RS56702B1 - Anti-fap antitela i metode primene - Google Patents

Description

KORIŠĆENJE FSH ZA LEČENJE NEPLODNOSTI

Ovaj pronalazak se odnosi na upotrebu gonadotropina za lečenje subfertilnih i

neplodnih žena.

Ovulatorni poremećaji su prisutni u otprilike - 25% parova koji se javljaju na pregled zbog neplodnosti (Huli,Gynecol. Endocrinol.1:235-245 (1987); Speroff i sar.Clinical Gynecologic Endocrinology andInfertility,peto izdanje, Baltimor, Williams i Wilkins

(1994)). Najneplodnije pacijentkinje bez ovulacije spadaju u grupu II SZO (Izveštaj naučne grupe SZO (predsedavajući B. Lunenfeld)); WHO Techn. Rep. Serr. 514: 1 -28

(1973). Velika većina žena u ovoj kategoriji ima dijagnozu policističnog sindroma ovanjuma (PCOS) (Hill i sar. UGynecologic Endocrinology and Infertility,AC:

Wenta, CMHerbert HLGAHill (urednici), Baltimor, Williams i Wilkins, str. 147 -

160 (1988); Speroff i sar.Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility,peto izdanje, Baltimor, V/illiams i Wilkins (1994)). Kod ovih pacijentkinja, anti-estrogen kao što je klomifen citrat predstavlja prvu liniju lečenja za izazivanje ovulacije, ali kod žena sa PCOS koje nemaju ovulaciju uopšte (oko 20% su rezistentne na terapiju klomifenom) ili koje ne ostaju u drugom stanju kao odgovor na ponovljenu terapiju klomifen citratom, alternativni terapijski metod je obično terapija gonadotropinom (Franks i Gilling Smith,Curr. Opin. Obstet. Gynecol.6: 136-140 (1966); Radionica ESHRECapri Hum. Reprod.11:1775 - 1807 (1996)). Iako su se urinarni

gonadotropini pokazali korisnim za indukciju ovulacije kod pacijentkinja sa PCOS (Balsch i sar.J. Asist. Reprod. Genet.13: 551 - 556 (1996); Hamilton- Fairelv i sar.

Hum. Reprod.6: 1095 - 1099 (1991); White i sar.J. Clin. Endocrinol. Metab.81: 3821

- 3824 (1996)), danas je r-FSH postao još korisnije sredstvo za izazivanje ovulacije kod žena u svetlu svoj poboljšane efiksanosti (Balash i sar. (1988)( supra) ;Coelingh-Bennink i sar.Fertil. SteriL69: 19 - 25 (1998).

Najvažniji princip za indukciju ovulacije jeste da se obezbedi uspostavljanje ciklične funkcije ovarijuma najpribližnije fiziološkom. Pre svega, cilj bi trebalo da bude da se postigne ovulacija sa samo jednim folikulom. Razvoj više folikula predstavlja komplikaciju koja je karakteristika indukcije ovulacije egzogenim gonadotropinima, pre svega kod žena sa PCOS koje su veoma osetljive na gonadotropinsku stimulaciju (Franks i Gilling-Smith (1996)( supra)).U stvari, oko 75% jatrogenih multifetalnih trudnoća je posledica indukcije ovulacije dok preostalih 25% predstavlja proizvod asistirane tehnike reprodukcije (Levene i sar.Br. J. Onstetr. Gynecol.99: 607 - 613

(1992); Hecht, Assist. Reprod. Rev. 3: 75 87 (1993); Evans i sar.Am. J. Obstet. Gynecol.172: 1750 - 1755 (1995);Corchia i sar. Am. J. Public Health86: 851 -854

(1996)). Isto tako, PCOS je glavni faktor rizika za sindrom hiperstimulacije ovarijuma (Schenker,Hum. Reprod.8: 653 -659(1993)).

Lečenje subfertilnosti i neplodnosti tehnologijama asistirane reprodukcije (ART) kao što su IVF i transfer embriona (ET) iziskuju stimulaciju ovarijuma da se poveća broj ženskih gameta i verovatnoća uspešnog ishoda tretmana (Healy i sar.Lancet,1994, 343: 1539 - 1544). U ovom trenutku standardni režim stimulacije ovarijuma uključuje fazu nishodne regulacije gde se endogeni luteinizirajući hormon (LH) suprimira davanjem antagoniste GnRH (hormona koji oslobađa gonadotropin) praćeno fazom stimulacije u kojoj se indukuje razvoj multiplih folikula (folikulogeneza) dnevnom administracijom egzogenog folikulo-stimulirajućeg hormona (FSH). Druga mogućnost je da se počne sa stimulacijom posle spontane ili indukovane menstruacije i spreči pojava plime LH u neodgovarajućem trenutku davanjem antagonista GnRH. Kada se postigne adekvatan razvoj folikula, pojedinačna doza urinarnog humanog horionskog gonadotropina (u-hCG) može da se da da podržava plimu endogenog LH i provocira maturaciju oocita (Loumave i sar.Human Reproduction Update,1995; 1:188 - 1999). S konvencionalnom terapijom, svakodnevna doza FSH se daje sve dok se ne dobije odgovarajući odgovor jajnika. Ovaj pristup uključuje produženo izlaganje visokim nivoima FSH, što može da spreči selekciju dominantnog zrelog folikula i dovede do razvoja multiplih folikula i primarnih i sekundarnih folikula tokom cele stimulacije (Salat-Baroux i sar.'Podneto 1998 uHuman Reproduction).

Kako su se razvijale terapije tokom poslednjih godina, inicijalna početna doza FSH za lečenje rVT je smanjena (na pr. inicijalno 225 IJ davano je tokom prvih 5 dana, a potom se adaptirala doza, zatim je kasnije davano 150 U tokom prvih 6 dana, a onda je sledilo podešavanje doze).

Hronične, niske doze gonadotropina korišćene su ekstenzivno u protekloj deceniji u režimu sa postepenim rastom doze gde je početna doza FSH 75 IJ dnevno, a zatim se postepeno (po pola ampule dnevno) povećava u intervalima od 1 - 2 nedelja u pokušaju da se polako i mudro prevaziđe individualni prah FSH za mobilizaciju folikula (Balaschi sar. J. Assist. Reprod. Genet.13: 551 - 556 (1996); Hamilton-Fairlev i sar-. (1991)

( supra) ;White i sar.-(1996)( supra),Buvat i sar.Fertil. Steril.52: 553 - 559 (1989), Sagle i sar.Fertil. Stenl.55: 56 - 60 (1991); Shoham i sar.Fertil. Steril.55: 1051 -

1056 (1991); Homburg i sar.Fertil. Steril.63: 729 - 733 (1995)). Međutim, terapija gonadotropinom koja počinje niskim dozama, pa se postepeno povećava, i dalje može da dovede do prekomerno stimulisanih ciklusa s multiplim folikularnim razvojem kod pacijentkinja PCOS (Herman i sar.Hum. Reprod.8: 30 - 34 (1993)). Prema tome, velike serije koje su do sada objavljene od strane izuzetnom medicinskog tima (Hamilton-Fairlev i sar. (1991)( supra) ;White i sar. (1996)( supra))i zasnivaju se na 934 ciklusa tretmana govore da su 20% napustile terapiju pre završetka, u većini slučajeva jer se razvilo više od tri velika folikula. Dobijeno je 72% ovulatomih ciklusa od kojih je 77% bilo uniovulatorno. Sve u svemu, ovi podaci govore da se ovulacija

jednog dominantnog folikula postiže samo u oko 50% započetih ciklusa gonadotropinskih tretmana (Hamilton-Fairlev i sar. (1991)( supra) ;White i sar. (1996)

( supra)).

S druge strane, objavljena je i shema sa niskim dozama koje se postepeno povećavaju i gde se daje visoka doza gonadotropina (150 do 225 IJ) u prvih 2 ili 3 dana da bi se kopirala fiziološka sekrecija endogenog oslobađanja FSH (Mizunuma i sar.Fertil. Steril.55:1195 - 1196 (1991); van Santbrink i sar. Hum. Reprod.10: 1048- 1053

(1995). Posle ovoga sledi ili pristup sličan protokolu s postepenim povećavanjem doze (Mizunuma i sar. (1991)( supra))ili progresivnim smanjivanjem (svaka tri dana) dnevne doze FSH na minimum od 75 IJ dnevno da bi se dobila doza pod-praga koja ima za cilj da održava samo rast vodećeg folikula (van Santbrink i sar (1995)( supra)).Prva opcija je povezana s niskom stopom (35%) razvoja samo jednog dominantog folikula (Mizunuma i sar. (1991)( supra))dok je drugi vodio do monofolikularnog rasta u 62% od 234 ciklusa tretmana (van Santbrink i sar (1995)( supra)),ali ovo iziskuje intenzivnije praćenje (Franks & Hamilton-Fairelv, Ovulation induction: Gonadotropins, U Adashi EY, Rock JA, Rosenv/aks Z. (urednici), Reproduktivna endokrinologija, hirurgija i tehnologija (Lippincot-Raven, Filadelfija, str. 1207 - 1223 (1996)), a reproducibilnost je teško postići uglavnom zbog dugog poluživota preparata FSH (Baird, Upotreba gonadotropina za indukciju ovulacije kod sindroma polcističnog jajnika. UFilicori M i Flamingni C (urednici) Jajnik: Regulacija, disfunkcija i lečenje. Elseviar Science, B.V: Amsterdam, str. 391 -401 (1996)).

Pokušano je i sa drugim vidovima davanja FSH. Sharma i sar.( Hum. Reprod.1987; 2:553 - 556) su uporedili odgovor 150 IJ FSH dnevno i svaki drugi dan, sa tretmanom sa 300 IJ FSH svaki drugi dan kod pacijentkinja koje su prethodno lečenje sa GnRH. Međutim, ova studija je urađena na relativno malom broju pacijentkinja i zbog toga rezultati ne mogu da se smatraju pouzdanim. Staviše, ona je sprovedena 1987 kada su

postojali samo preparati FSH koji su dobijeni iz urina.

U novije vreme, Reddy i sar. (1996, Apstrakti sa 12-og godišnjeg skupa EHSRE) ispitivao je bezbednost i efikasnost režima koji se smatra primerenijim, sa postepenim povećavanjem doze svaki drugi dan. Ovo je u rađeno u Velikoj Britaniji u jednoj multicentnčnoj studiji. Stimulacija SC Gonalom® (rekombinantnim humanim FSH) koja je započinjala s inicijalnom dozom od 450 IJ dnevno prvog i trećeg dana, sa smanjenjem na 300 IJ dnevno petog dana. Nastavljen je režim sa 300 II svaki drugi dan sve dok nisu ispunjeni kritefijumi za hCG. Srednje trajanje tretmana SC Gonalom® bilo je 10 dana, a srednja doza bila je 1800 IJ (što odgovara 24 ampule od 75 IJ) i 83,7% pacijentkinja je dostiglo davanje hCGdo dvanaestog dana. Ovaj tretman je doveo do srednjeg broja od 8.6 folikula prečinka >14 mm na dan kada se davao hCG. Zaključeno je da pojednostavljeni režim sa postepenim smanjivanjem i davanjem svaki drugi dan može da se preporuči jer kombinuje visoku stopu prihvatanja od strane pacijentkinja i smanjenu potrošnju gonadotropina, a stopa trudnoća je bila slična onoj koja se postiže konvencionalnim režimom. Međutim, ova studija nije uključila i komparativnu grupu koja je primala konvencionalnu terapiju IVF da bi se obezbedili referentni rezultati za procenu podataka.

Lolis i sar.( Fetril. Steril.1995: 63; 1273 - 127) su pokazali da jedna IM bolus

injekcija visoke doze FSH u ranoj folikularnoj fazi normalnih žena indukuje trodnevni porast koncentracija FSH u serumu i to je bilo dovoljno da se stimuliše multipli razvoj folikula. Međutim, nezavisno od dominantnog folikula, ovi folikuli nisu bili u stanju da održe produkciju estrogena i napreduju preko određene veličine uz prisustvu fizioloških koncentracija FSH. Kada je primenjivan jači stimulus FSH povećanjem koncentracija FSH u serumu tokom srednje folkulame i kasne folkulame faze davanjem ekstra doza FSH, zabeleženi su stabilan rast estradiola u serumu (E2) i proporcionalni porast broja preovulatornih folikula.

Iako su ove studije predložile korišćenje većih doza FSH tokom dužih vremenskih intervala, rečeno je i da davanje dnevnih doza većih od 300 IJ nema efekta (Lashen i sar.J. Assis. Reprod. and Genet.1998, ,15 (7): 438 - 443).

Postoji potreba za poboljšanjem protoka za stimulaciju ovulacije.

U skladu sa prvim korakom ovog pronalaska, ovde se predlaže korišćenje FSH i/ili njegovog biološki aktivnog analoga u produkciji medikamenta za lečenje neplodnosti kod žena, gde se taj medikament daje u inicijalnoj dozi u rasponu od 100 do 600 IJ posle čega sledi druga doza najmanje tri dana kasnije u fazi stimulacije.

Da bi bilo zgodnije, ovde se u tekstu dalje pominje FSH, ali se pod tim uvek podrazumeva i njegov biološki aktivan analog.

U smislu u kome se ovde taj izraz koristi, «faza stimulacije« ima za cilj da definiše tačku u ciklusu asistirane reprodukcije (normalno da se pomogne subfertilnim i neplodnim ženama da ostanu trudne) čime lekar smatra da se mora indukovati folikulogeneza. Ovo može da se desi pošto se endogeni LH dovoljno suprimira (normalno davanjem agonista GnRH), na pr. kada je nivo estradiola 200 pmol i/ili ne može se vizualoizovati folikularni rast korišćenjem ultrazvuka i/ili je endometrijum - tanak. Alternativno, ovo može da nastane po spontanoj ili indukovanoj menstruaciji, gde se daje GnRH-antagonista da se spreči plima LH u nepovoljnom trenutku.

U ovom pronalasku, pod «neplodnim» ženama podrazmevaju se žene koje nisu u stanju da imaju ovulaciju, uključujući one s sindromom policističnog ovarijuma (PCOS), kao i one koje imaju normalnu ovulaciju, ali ne mogu da ostanu trudne.

Davanje FSH u skladu sa sadašnjim pronalaskom može da promoviše monofolikulami razvoj ili da smanji multifolikularni razvoj, smanjujući verovatnoću multiplih trudnoća. Uz to, ovakvo davanje može da dovede do veće stope trudnoća. Međutim, potrebno je manje injekcija što predstavlja značajnu prednost za pacijenta. Ove injekcije mogu same da se daju, pa tako manji broj injekcija koji je potreban smanjuje verovatnoću da se terapija mora prćkinuti zbog toga što je propuštena jedna injekcija. Čak i kada se injekcije ne daju po principu samoubrizgavanja, ovaj pronalazak obezbeđuje tu prednost daje potreban manji broj odlazaka-, bilo da pacijentkinja dolazi u ambulantu ili da lekar odnosno medicinska sestra dolaze kod pacijentkinje.

U jednom od oblika, FSH se daje u dozama u rasponu od 300 do 600 IJ svaki treći dan u prvih 6 dana faze stimulacije. Ova dozaje po mogućstvu 400 - 500 IJ, još bolje 430 - 470, a najbolje oko 450 IJ. Ovaj oblik može da obezbedi rezultate koji su najmanje jednaki u smislu folikularnog razvoja kao konvencionalno davanje 150 IJ dnevno, i može da stvarno dovede do veće stope postignute trudnoće. Međutim, kao što je već gore rečeno, potreban je manji broj injekcija (2 u poređenju sa 6 sa konvencionalnim režimom).

U skladu sa ovim oblikom pronalaska, FSH se daje svaki treći dan faze stimulacije. Prednost se daje davanju prvog dana i četvrtog dana, iako je moguće da se FSH daje i drugog i petog, odnosno trećeg i šestog dana.

Posle prvih šest dana faze stimulacije, FSH može da se daje na nivou koji treba da odredi lekar da bi se postigao odgovarajući folikularni razvoj. Na pfimer, FSH može da se daje u dnevnoj dozi od 150 IJ ako je ovarijumski odgovor adekvatan, ili u dozi od 225 IJ, ako nije adekvatan. Ako je neophodno, ove doze mogu da se povećavaju postepeno za na primer 75 IJ FSH dnevno.

U drugom obliku, inicijalna doza je u rasponu od 100 do 500 IJ, gde se druga doza po mogućstvu daje između trećeg i šestog, a najbolje četiri dana kasnije. Inicijalna dozaje po mogućstvu 200 - 400 IJ, još bolje 250 - 350, a najbolje 300 IJ.

U ovom obliku, druga doza može da bude u rasponu od 50 do 200 IJ, još bolje 70 do 100 IJ, i najbolje oko 75 IJ. Ovaj oblikje posebno efikasan za promociju monofolikularnog razvoja, i smanjenje multifolikularnog razvoja. Druga doza se po mogućstvu ponavlja svaki dan, 1 do 4 dana, po mogućstvu 2 dana, posle čega FSH može da se daje na nivou koji odredi lekar da bi se postigao adekvatan razvoj folikula. Na primer, FSH može da se daje u dnevnoj dozi od 75 IJ ako je odgovarajući ovarijalni odgovor. Ako je neophodno, ova doza može postepeno da se povećava, na primer, za 37,5 IJ FSH dnevno.

U ovom obliku pronalaska, preporučuje se da se inicijalna doza daje trećeg dana, iako je moguće da se daje i prvog, drugog ili četvrtog.

Posle odgovarajućeg folikularnog razvoja, pojedinačna doza u-hCG ili r-hCG ili r-hLH može da se daje da se provocira maturacija oocita. Ovo može da bude primer kada najveći folikul dostigne srednji prečnik od najmanje 18 mm; postoje bar dva druga folikula srednjeg prečnika 16 >mm; a nivoi E2su u prihvatljivom rasponu za veliki broj prisutnih folikula.

Ovaj pronalazak može da se koristi za stimulaciju multiplog razvoja folikula, po mogućstvu pre in vivo fertilizacije (TVT) ili intra-citoplazmične injekcije sperme (ICSI) iako to može da bude pre prirodne fertilizacije.

LH, FSH i hCG mogu da se dobiju i iz prirodnih izvora, na pr. izolovani iz urina, hipofize ili placente, ili mogu da se dobiju korišćenjem tehnologije rekombinante DNK(vidi VVO85/01959 i Loumave i sar. Human Reprod.11: 95 - 107, 1996). Njihovi biološki aktivni analozi uključuju muteine, peptidične analoge, ne-peptidične analoge i himere. Primeri odgovarajućih FSJ himera opisani su u VVO-A-90/0980, WO-A-93/06844, WO-A-91/16922 i WO-A-92/22568. Za ovaj pronalazak prednost se daje humanom FSH.

Ovaj medikament može da se pakuje tako da obezbedi samo potrebnu dozu FSH, na pr. kontejner koji sadrži samo jednu dozu, recimo u vajli. Međutim, moguće je da FSH može da se da i dva ili više puta tokom dana - pod uslovom da količina ukupnog FSH koji se daje tokom dana odgovara potrebnoj dozi - pa se i medikament pakuje na odgovarajući način, u posudi sa više doza. Ovakvu odluku donosi lekar koji daje lek, i zavisiće od parametara kao što je indeks telesne mase pacijenta (BMT), anamneza pacijenta, odgovor na terapiju i poluživot medikamenta, i tako dalje.

Jedinjenja koja su korisna za ovaj pronalazak mogu da se formulišu za davanje ma kojim pogodnim načinom, često povezano sa farmaceutski i/ili veterinarski prihvatljivim nosačem. Prednost se daje jedinjenjima koja su formulisana za parenteralnu primenu.

Najbolje je da se FSH daje potkožno, t.j. supkutanim načinom, i to, po mogućstvu u prednji trbušni zid.

Formulacije za parenteralnu administraciju obično će biti sterilne. Farmaceutske formulacije koje su prilagođene za parenteralnu primenu uključuju vodene i ne-vodene sterilne rastvore za injekcije koje mogu da sadrže antioksidante, pufere, bakteriostatska sredstva i rastvorke koji će formulaciju učiniti izotoničnom sa krvlju potencijalnog primaoca, t.j. pacijentkinje; vodene i ne-vodene sterilne suspenzije koje mogu da uključuju i agense za pravljenje suspenzije i agense za zgušnjavanje takođe su obuhvaćene ovim pronalaskom. Formulacije mogu da budu predstavljene u obliku jedinične doze ili u posudama koje sadrže više doza, na primer u zapečaćenim ampulama ili vajlama, a mogu se čuvati i u liofilizovanom stanju (sušeno smrzavanjem) kada je potrebno samo da se doda sterilni tečni nosač, na primer voda za injekcije, neposredno pre upotrebe. Rastvori za injekcije koji se pripremaju ex tempore, mogu da se pripremaju od sterilnih praškova, granula i tableta. Ove formulacije mogu da se daju kroz prethodno napunjeni špric, auto-injektor ili auto-injektor za više doza.

Oralne i enteralne formulacije ne moraju da budu sterilne i mogu da budu proizvedene u obliku jediničnih doza ili u multidoznom obliku. Oralne formulacije mogu da budu u čvrstom stanju, u šta spadaju praškovi, granule, tablete, kapsule (na primer kapsule od čvrstog ili mekog želatina) ili pilula, ili tečnom stanju u vidu sirupa ili eliksira. Ekscipijenti i/ili nosači mogu da budu prisutni po potrebi i oni koji su stručnjaci za farmaceutske formulacije će biti u stanju da obezbede takve dodatne ili alternativne ekscipijente koji mogu biti neophodni ili poželjni; jedan od primera su agensi za poboljšanje ukusa. Svaka formulacija koja je predviđena za oralnu primenu može da se formuliše i za enterični otpor, tako da se pomogne oslobađanje u tankom crevu i izbegava slabljenje dejstva digestijom jedinjenja (jednog ili više njih) do koje može - doći u želudcu ili proksimalnom delu tankog creva. Tablete ili kapsule mogu biti obložene filmom koji obezbeđuje ovakav enterični otpor, na primer konvencionalnim procedurama. Tečne formulacije mogu efikasno da se učine otpornim na enterične uslove tako što će se u njih uključiti ili sa njima zajedno dati odgovarajući agens kao što su na primer trigliceridi srednjih lanaca.

U enteralne preparate, osim oralnih spadaju i rektalni, koji mogu biti u formu supozitorija. Supozitorije obično uključuju i supozitorijsku bazu, kao što je kakao buter. I opet, posebne formualacije sa sadržajem aktivnog sastojka (ili više njih) mogu rutinski da se pripremaju od strane onih koji su stručnjaci za farmaceutske preparate.

U skladu sa drugim aspektom ovog pronalaska, ovde se daje i metoda za izazivanje folikulogeneze kod subfertilnih i neplodnih žena, gde su uključeni FSH i/ili jedan biološki aktivan analog u inicijalnoj dozi u rasponu od 100 do 600 U, posle čega ide druga doza najmanje tri dana kasnije u fazi stimulacije.

Preporučene osobine svakog aspekta ovog pronalaska su iste kao i za sve aspekte,

mutatis mutandis.

Sva literatura i dokumentacija vezana za patent preko ove specifikacije ovim se uključuje pozivanjem na nju u najširem obimu koji je dozvoljen zakonom.

Ovaj pronalazak će sada biti detaljnije opisan u sledećim primerima kojima se ne ograničava njegov obim.

Primer 1.

Sledeća studija je zamišljena tako da (a) proceni multipli folikularni razvoj po davanju r-hFSH u intervalima od 3 dana tokom prvih 6 dana stimulacije, a zatim svakodnevno davanje od sedmog dana nadalje, i da se to uporedi sa svakodnevnim davanjem od prvog dana stimulacije, koristeći krajnje tačke efikasnosti kao što je ukupni broj injekcija tokom faze stimulacije, kumulativna doza r-hFSH i trajanje tretmana r-hFSH, i (b) da se pokaže da će režim alternativnim dozama dovesti do bar ekvivalentne kliničke efikasnosti, procenjivano po krajnjim tačkama efikasnosti kao što su broj folikula

>1 lmm i >14 mm sedmog dana i dan administracije hCG i broj dobijenih oocita.

Ukratko, pacijentkinje koje su obuhvaćene ovom studijom bile su neplodne žene koje su želele da ostanu trudne, a pošto to nisu uspele posle bar godinu dana redovnih seksualnih odnosa bez primene kontracepcije i opravdanog ART (TVF, ICSI), pod uslovom da su ispunile i određene kriterijume za uključivanje u studiju koji su detaljnije opisani dole.

Nishodna regulacija hipofize postignuta je davanjem agonista GnRH pre tretmana r-hFSH. Dozni režim r-hFSH od prvog do šestog dana faze stimulacije bio je kao što je gore opisano. Treba napomenuti da fiksna ukupna doza od 900 IJ FSH za sve pacijentkinje je davana od prvog zaključno sa šestim danom. Titracija doze je dozvoljena na osnovu individualnog ovarijalnog odgovora (maksimalna dnevna doza 450 IJ) od sedmog dana. Od sedmog dana nadalje, FSH je davan svakodnevno u dozi podešenoj na osnovu individualnog ovarijalnog odgovora, sve dok se ne proceni daje folikularni razvoj odgovarajući (procenjeno ultrazvučnim pregledom i koncentracijom estradiola (E2) u serumu). Da bi se postiglo finalno sazrevanje folikula pre ubiranja ovuma (OPU), davanje urinarni humani horionski gonadotropin (u-hCG) u pojedinačnoj dozi od 5000 IJ. Efikasnost je uključivala praćenje endokrinog odgovora na r-hFSH uzimanjem uzoraka krvi za analizu nivoa E2, FSH, LH i P4 u serumu, kao i redovne ultrazvučne preglede jajnika tokom faze stimulacije. Krajnje tačke efikasnosti uključuju ukupni broj injekcija, ukupnu kumulativnu dozu i trajanje tretmana. Krajnje tačke efikasnosti uključuju i broj folikula >1 lmm i >14 mm sedmog dana i dan administracije hCG i broj dobijenih oocita.

Selekcija pacijentkinja

Odabrano je 68 pacijentkinja koje su ispunjavale sve navedene uslove za uključivanje u studiju: Neplodna pacijentkinja se definiše kao žena koja želi da zatrudni, a nije uspela da začne posle bar godinu dana redovnih seksualnih odnosa bez kontracepcije. Ova neplodnost mora biti uzrokovana jednim od sledećeg, da bi se opravdao tretman IVF-ET:

■ Faktori vezani zajajovode, kritenjum za uključivanje

■ Blaga endometrioza (klasifikacija Američkog društva za fertilitet, stadijumi I ili U),

■ Infertilnost muškarca (vidi uslove dole),

■ Bez objašnjenja.

Muški partner s analizom sperme u proteklih 6 meseci i brojem pokretnih spermatozoida (motilitet gradus A i B) >1,0 x IO<6>po ml ejakulata i stopom fertilizacije oocita > 20% tokom svakog prethodnog pokušaja F/F. Ako su ispunjeni ovi kriterijumi, mogu se preduzeti redovna inseminacija ili intracitoplazmična injekcija sperme (ICSI). Ako ovi kriterijumi nisu ispunjeni, pacijentkinja se može uključiti, ali samo ako se koristi ICSI.

Starost od 18 do 38 godina,

Isključena trudnoća pre početka oralne kontracpecije i/ili terapije agonistom

GnRH,

Spontani ovulatorni menstrualni ciklus na 25-35 dana,

Nivoi u serumu u ranoj folikularnoj fazi (dan 2-4) procenjeni u lokalnoj laboratoriji i nalaze se u dole definisanim rasponima:

■ FSH manje od 10 U/l,

■ LH manje od 13,5 U/l,

■ PRL manje od 800 U/1

Prisustvo o6ajajnika,

Ne više od prethodna tri ciklusa asistirane reproduktivne tehnologije (ART) ili ne više od prethodna tri ciklusa asistirane reproduktivne tehnologije od poslednje trudnoće.

Imala je bar jedan ciklus ispiranja posle poslednjeg ART i/ili tretmana klomifen

citratom ili gonadotropinom pre prvog dana stimulacije (Al)

Nije bilo prethodnih ciklusa asistirane reproduktivne tehnologije (ART) što govori o lošem odgovoru na gonadotropinsku stimulaciju (definiše se kao maturacija < 2 folikula)

Nema prethodne istorije umerenog ili težeg sindroma hiperstimulacije

ovarijuma (OHSS).

Materična šupljina nema abnormalnosti koje bi mogle da onemoguće implantaciju embriona ili evoluciju trudnoće po proceni ultrazvukom (US) ili - histeroskopijom (HSC), ili histerosalpingografijom (HSG) koja je rađena u prethodni 5 godina pred prvi dan ciklusa stimulacije.

Nema podataka o alergiji ili preosetljivosti na preparate humanog

gonadotropina.

- Normalni cervikalni PAP razmaz (treba ga uraditi ako u prethodnih 12 meseci nije rađen),

I koje nisu ispunile sledeće kriterijume za isključivanje iz studije:

svaka kontraindikacija za trudnoću i iznošenje trudnoće do termina,

vanmaterična trudnoća u protekla tri meseca,

klinički značajna sistemska bolest,

indeks telesne mase veći od 30 (izračunava se kao telesna težina u kg podeljena

sa kvadratom visine um),

svako medicinsko stanje koje može da utiče na apsorpciju, distribuciju,

metabolizam ili ekskreciju FSH,

abnormalno ginekološko krvarenje,

podaci o zloupotrebi lekova, droga ili alkohola u proteklih 5 godina.

U roku od šest meseci pre započinjanja nishodne regulacije (terapije GnRHa), procenjivano je sledeće:

Demografski podaci: datum rođenja, visina, težina i rasa

Intemistički pregled, anamneza i fizikalni pregled uključujući krvni pritisak, puls, i opšte informacije o zdravlju. Beleženo je i da li pacijentkinja puši.

Ginekološka i akušerska anamneza: pregled ranijih važnijih ginekoloških i akušerskih informacija uključujući i podatke o prethodnim ART ciklusima,

Ginekološki pregled: Ginekološki pregled uključujući i PAP razmaz ako nije rađen u prethodne tri godine,

Dijagnostička ultrasonografija: US pregled karlice tokom rane folikulame faze korišćenjem endovaginalne sonde. Opis oba jajnika, dužina u tri ravni, broj folikula<<>10 mm koji su prisutni na najvećem preseku jajnika, veličina folikula koji su >11 mm i veličina ovarijalnih cisti. Veličina uterusa (dužina, širina i visina) kao i izgled. Laboratorijske analize: Uzimano je 2 ml seruma i slato u lokalnu laboratoriju da se odrede koncentracije FSH, PRL i LH u ranoj folikularnoj fazi (dani 2-4 spontanog ciklusa).

Analiza sperme: Obavljana je i analiza sperme muškog partnera.

Pacijentkinje su nasumično podeljene kompjuterski generisanom listom randomizacije u dve grupe: 33 su raspoređene u grupu 1 (150 IJ dnevno) a 35 u grupu 2 (450 IJ svaki treći dan).

Medikacija, davanje lekova i praćenje

Leuproelin acetat (Uno-Enanton®, Takeda) korišćenje kao agonista za desenzitizaciju gonadotropnih ćelija. Davanje u dozi od 0,1 misa sadržajem od 0,5 mg dnevno, s.c. u butinu, jednom dnevno, počinjući u sredini lutealne faze menstrualnog ciklusa i završavajući na dan kada se daje injekcija u-hCG. Desenzitizacija gonadotropnih ćelija potvrđena je ultrazvučnim snimkom i merenjem nivoa E2 najranije 10 dana po započinjanju tretmana. Ako pacijentkinja nije nishodno regulisana u tom trenutku, lečenje Leuproelinom je nastavljano još 15 dana. U svakom slučaju, nishodna regulacija je potvrđena pre početka tretmana superovulacije.

Pošto je nishodna regulacija potvrđena, započete je tretman pnmenom r-hFSH (Gonal-F®, Serono). Gonal-F® je davan bilo jednom dnevno, ili svaki treći dan, kako je primereno, u vidu s.c. injekcije u abdomen. Početna fiksna doza (dana SI) iznosila je 150 IJ dnevno ili 450 IJ FSH svaki treći dan tokom 6 dana (uključujući i šesti). Na dan S7 (7 dana po početku terapije r-hFSH)doze su adaptirane u skladu sa ovarijalnim odgovorom koji je praćen US i preko nivoa E2 u serumu. U ovom smislu, na dane SI, S5 i S7, i svaki put kada je pacijentkinja dolazila na kontrolni pregled, uključujući i dan kada je davan u-hCG, uzimanje uzorak krvi, centrifugiran i 2 ml seruma se koristilo za momentalnu procenu u lokalnoj laboratoriji ua analizu E2, P4, LH i FSH. Ultrazvučni pregled je obavljan s endovaginalnom sondom dana kada je određivan i E2. Svaki put mereni su svi folikuli prečnika > 11 mm.

Gonal-F® se proizvodi u ampulama sa 150 IJ FSH, 30 mg saharoze i fosfatnim puferom u liofilizovanoj formi. Broj potrebnih ampula za dnevnu dozu rekonstituisanje s vodom za injekcije i odmah ubrizgavan s.c. Na Tabeli 1 prikazana su specifična razblaženja kada sepripErma doza za davanje.

Doza FSH podešavana je 7 dana terapije u skladu sa ovarijalnim odgovorom. U obe

grupe, ako je ovarijalni odgovor dovoljan, primenjivana je doza od 150 IJ. U obe grupe, ako ovarijalni odgovornije bio dovoljan, korišćena je doza od 225 IJ. Posle toga, ako je doza povećavana, povećanje je iznosilo samo 75 IJ FSH dnevno preko prethodne doze. Prema tome, dnevne doze su iznosile samo 150, 225, 300, 375 i 450 IJ FSH dnevno.

Dana posle poslednje primene r-hFSH i GnRH agonista davana je samo jedna s.c. injekcija od 5000 IJ u-hCG (Profasi® Serono) i to kada: je najveći folikul dostigao srednji prečnik od najmanje 18 mm; bar dva folikula srednji prečnik od >16 mm; a nivo E2 je bio u prihvatljivom rasponu za broj prisutnih folikula. Profasi® je dobijan u ampulama sa 5000 IJ u-hCG i 10 mg laktoze u obliku praha sušenog na ledu za s.c. primenu. Jedna ampula u-hCG rekonstituisana je sa 1,0 ml fiziološkog rastvora za injekcije (09,% NaCl) pa je ubrizgavano 1,0 ml s.c.

Trideset četiri do trideset osam sati po davanju u-hCG, oociti su uzimani bilo abdominalno ili vaginalno pod ultrazvučnom kontrolom. Oociti su tada fertilizovani in vitro, a embrioni su vraćeni 2-3 dana po vađenju oocita. Nije vraćano više od tri embriona. Beležene su sledeće informacije: Broj oocita: Beležen je ukupni broj dobijenih oocita, uključujući slomljene i nezrele.

Zrelost oocitnog jedra: Zrelost oocitnog jedra procenjivana je kad god je to bilo moguće. Oociti su klasifikovani ugerminalne vezikule(germinalni vezikul ili jedno, humanog oocita je manje više sfernog oblika i obično sadrži jedno, egzocentrično postavljeno jedarce. Sam germinalni vezikul je lociran centralno, u ooplazmi u ranim nezrelim oocitima i postaje egzocentrično lociran neposredno po raspadu germinalnog vezikula),metafazuI (oociti u metafazi I se odlikuju odsustvom veze sa bilo prvim polarnim telom ili germinalnim vezikulom. Pod svetlosnim mikroskopom, tipični oocit u metafazi I (srednjoj) pokazuje (a) nema prvog polarnog tela i nema germinalnog vezikula, (b) ooplazmaje okrugla i ujednačena, čak lako obojena ali ponekad blago granularna), ilimetafazuII (tipični oocit u metafazi U (zreli, preovulatorni) pokazuju (a) ekstrudirano prvo polarno telo, (b) ooplazmu koja je okugla i ujednačena, lako prebojena, i homogeno granulirana).

De<g>enerativni ili atretični oociti ( nisu viiabilni): Beleženo je i prisustvo degenerativnih ili atretičnih oocita."degenerativni oociti mogu da ispoljavaju ma koje od stanja jedra koja su dole opisana. Do degeneracije i atrezije može da dođe u oocitu u ma kom trenutku tokom procesa sazrevanja u folikulu, od rane faze nezrelosti do post-zrele faze. Degeneracija proizvodi multiple abnormalne morfološke aspekte u aspiriranim oocitima u rasponu od tamne i vakuolirane ooplazme do fragilnosti potpornih struktura, posebno u zoni pelicidi. Možda je najlakše identifikovati degenerativni ili atretični oocit zbog njegovih upadljivo abnormalnih aspekata. Pod svetlosnom mikroskopijom, degenerativni ili atretični oocit može da pokaže (a) ma koji oblik stanja jedra (polarno telo, germinalni vezikul, ni polarno telo, ni germinalni vezikul, ili se ne može identifikovati), (b) ooplazma je smeđa do crna i veoma nepravilnog oblika.

Broj inseminovanih oocita: Beležen je i broj inseminovanih oocita

Odlike sperme i inseminacija: Beležen je i tip inseminacije (regularna ili ICSI). Za regularnu inseminaciju je beležena gustina pokretnih spermatozoida u posudi za fertilizaciju. U slučaju inseminacije Intra-Citoplazmičnom Injekcijom Sperme (ICSI), beležen je i izvor iz koga su uzeti spermatozoidi (ejakulat, epididimis ili testis).

Fertilizacija i razvoj embriona: Prvog dana po OPU, procenjivana je fertilizacija i broj mono-, bi- i multi-pronukleatnih jajašca. Dva dana po OPU, zabeležen je broj pocepanih embriona, broj vraćenih embriona, stadijum razvoja i morfološki skor svakog embriona u trenutku transfera, kao i ishod za svaki embrion (prenet, zamrznut ili odbačen).

Korišćenje sledeći sistem gradiranja:

GradusA: Ovi embrioni pokazuju ujednačeno velike blastomere i skoro sferični izgled s umerenom refraktilnošću (t.j. nisu mnogo tamni) i intaktnu zonu. Mora se ostaviti rezerva za izgled blastomera koje su u fazi deobe ili koje su se podelile asinhrono s svojim parnjacima/na pr. embrioni sa 3, 5, 6 ili 7 ćelija. Oni mogu biti neparni, ali su savršeno normalni.

GradusB: Ovi embrioni imaju neujednačeniji i nepravilniji oblik blastomera, sa blagim varijacijama u refraktilnosti, i ne više od 10% fragmentacije blastomera.GradusC:Ovi embrioni pokazuju fragmentaciju od ne više od 50% blastomera. Preostale blastomere moraju biti bar u prihvatljivom (Gradus B) stanju s refraktilnošću koja je povezana s vijabilnošću ćelija; zona pelucida mora biti intaktna.

GradusD: Ovi embrioni pokazuju fragmentaciju veću od 50% blastomera, od kojih neke mogu biti jako promenljive refraktilnosti. Sve preostale blastomere treba da deluju vijabilno.

Prirodni progesteron (Utrogestan®: 3 x 200 mg na dan) je davan vaginalnim putem za podršku lutealnoj fazi, počinjući od trenutka ubiranja ovuma (OPU). Lečenje progesteronom je nastavljano do menstruacije, ili ako pacijentkinja zatrudni, najmanje tokom prve tri nedelje trudnoće.

Trudnoćaje dijagnostikovana na sledeći način: Ako pacijentkinja ne dobije

menstruaciju, uzorak krvi je uziman u prošeku 15 dana po davanju u-hCG za procenu nivoa u-hCG u serumu. Ova procena nivoa u-hCG rađena je posle 23-25 dana ako je koncentracija u serumu > 10 U/l. Ultrazvučlni pregled je rađen 35-42 dana po u-hCG kod svih pacijentkinja koje su zatrudnele, pod uslovom da nije došlo do pobačaja. Zabeležen je broj fetalnih ožiljaka i aktivnost fetalnog srca.

Na Tabeli 2 rezimirani su rezultati tokom faze tretmana;

Uzorci u serumu su pripremani i čuvani na sledeći način. Da bi se dobilo 3,5 ml seruma, uzimano je najmanje 7 ml venske krvi u skladu sa standardnim postupkom, u ciljnim vremenima datim na tabeli gore. Ostavljano je da se uzorci krvi koagulišu 1 sat na sobnoj temperaturi, centrifugiraju, pa se serum prenosio u 1 alikvot od 2,5 ml (u vakumskoj posudi od 5 ml) i 1 alikvot od 1 ml. Alikvoti od 2,5 ml su korišćeni za analizu parametara neposredno po pripremi: rezervni uzorak od 1 ml je zamrzavan na - 20°C. Duboko zamrzavanje seruma rađeno je odmah po centrifugiranju, a najkasnije 4 sata po uzorkovanju.

Uzorci FSH uzimani su na sledeći način: 3 ml krvi je uzimano u ciljnim vremenima

koja su data na tabeli gore, i njima je postupano na način koji je gore opisan. Serum je prenet u 2 alikvota od najmanje 500u,l,od kojih je jedan zadržđavan zamrznut na -

20°C kao rezervni uzorak. Sledeće metode su korišćene za određivanje hormona:

E2: ACS 180 Chiron Chemiluminescent, ELISA

P4: ACS 180 Chiron Chemiluminescent, ELJSA

FSH: ACS 180 Chiron Chemiluminescent, ELISA

LH: ACS 180 Chiron Chemiluminescent, ELISA

PRL: ACS 180 Chiron Chemiluminescent, ELISA

Rezultati

Rezultatzi ispitivanja prikazani su na tabelama dole. Statistička analiza je rađena uz pomoć Serono Corporate Biometncs, korišćenje statističkog softvera SAS (SAS Institut, NC, SAD).

Obe grupe pacijentkinja imale su slične demografske podatke. Ukupna kumulativna doza FSH koja je bila potrebna da se kompletira tretman stimulacije takođe je bila uporediva. Međutim, broj injekcija koje je pacijentkinja morala da primi da bi se postigla adekvatna stimulacija je bio statistički značajno različit (vrednost p 0,0001). U prvoj lečenoj grupi, prosečni broj injekcija je 10,5 (s.d. 2,4), dok je grupa koja je dobijala injekcije svaki treći dan u prošeku primila 6,9 (s.d.2,2).

Broj oocita dobijenih u obe tretirane grupe bio je sličan, što se ogledalo i u sličnom

broju inseminiranih oocita. Prosečni broj u prvoj grupi je 7,7 (s-d- 5,2) u poređenju sa-grupom koja je dobijala injekcije svaki treći dan gde ih je bilo 6,9 (s.d. 3,1). Broj oocita sačuvanih u zamrznutom stanju i viajbilnih embriona bio je statistički značajno bolji u prvoj grupi (vrednost p 0,0238 odnosno 0,0319). Međutim, kvalitet prenetih embriona pokazalo je trend daje u drugoj grupi (svaki treći dan) bilo više embriona gradusa A, iako razlika nije dostigla statistički značajan nivo sa ovim brojem lečenih pacijentkinja. Međutim, stopa implantacije dostiže statistički značajnu razliku u korist grupe koja je lečena svaki treći dan (vrednost p: 0,0561) s srednjom stopom implantacije od 18% za ovu grupu u poređenju sa stopom od 5% u prvoj grupi.

Štaviše, klinički je najrelevanntija (vidi Tabelu 5 - Biohemijske i kliničke trudnoće) razlika u broju biohemijskih trudnoća koja dostiže nivo statističke značajnosti (vrednost p 0,0038) u korist tretmana svaki treći dan: srednji broj biohemijskih trudnoća 39,4% u poređenju sa samo 8,6% u poredbenoj prvoj grupi. Ovo je dovelo do stope kliničkih trudnoća koja je takođe na nivou statističke značajnosti (vrednost p 0,0105) u korist tretmana svaki treći dan: srednji broj kliničkih trudnoća 30,3% u poređenju sa samo 5,7 % u poredbenoj prvoj grupi. Ovi podaci snažno govore da postignuti nivo profila FSH u serumu s novim režimom, u svakom slučaju dovodi do boljeg kavliteta, odnosno vijabilnijih oocita.

<*>Broj embriona gradusa D

Iz rezultata će se videti da injekcija 450 IJ FSH svaki treći dan daje najmanje iste rezultate u smislu fclikularnog razvoja, a može da dovede i do veće stope trudnoće, Međutim, potreban je manji broj injekcija.

Primer2.

Sledeći primer poredi učinak jajnika i nivoe hormona posle ovarijalne stimulacije kod pacijentkinja sa sindromom policističnih ovarijuma (PCOS) koje su koristile rekombinantni hormon za stimulaciju folikula (r-FSH) u dva uzastopna ciklusa po dva različita režima niskih doza gonadotropina, klasični protokol s postepenim povećanjem doze i modifikovani protokol sa smanjenjem doze. Ovaj drugi protokol se koristi i u žena koje imaju normalnu ovulaciju koje se podvrgavaju prvom ciklusu intrauterine inseminacije.

Materijal i metode

Ispitivanjem je obuhvaćeno ukupno 30 primarno neplodnih žena. Deset od njih (Grupa 1) imalo je PCOS i ispitivano je tokom 20 ciklusa tretmana. Srednja vrednost (±SE) starosti pacijentkinja (u godinama) bila je 31,8+1,2 godine, a srednje trajanje neplodnosti 4,2±1,5 godina. One su imale oligomenoreju ili amenoreju, srednji odnos LH/FSH bio je 2,8±0,35, srednji bazalni nivo androstenediona 305+ 36 ng/dl (normalne vrednosti 60 - 200 ng/dl) i slobodnih testosterona 7,76±3,81% (normalne vrednosti 0,3 - 3,8%). Srednja vrednost indeksa telesne mase bila im je 26,4±1,6, a sve su imale ultrasonografski dokaz o policističnim jajnicima (Adams i sart.Br. Med. J.293: 355-359 (1986)). Endogena estrogenska aktivnost bila je očigledna kod ovih pacijentkinja po srednjim bazalnim nivoima estradiola od 93,7% ±10,1 pg/ml i pozitivnom odgovoru na test provokacije progestinom (normalno krvarenje po prestanku lečenja oralnim medroksiprogsteren acetatom, 10 mg na dan tokom 5 dana) kod svake od njih. Normalni muški parametri sperme muškog partnera, normalni histerosalpingogram ili laparoskopija, kao i anamneza bez operacija u karličnom predelu i/ili bez zapaljenskih bolesti u karličnom predelu zabeleženi su pre indukcije ovulacije kod ovih pacijentkinja. Kod svake od njih ili klomifen citratnije uspeo da izazove ovulaciju, ili nisu uspele da zatrudne ni posle bar tri ovulatoma ciklusa pri ovom tretmanu sa dozama od <200 mg dnevno tokom 5 dana.

Pacijentkinje sa PCOS su lečene s.c. injekcijama r-FSH (Gonal-F, Serono, S.A. Madrid, Spanija) u skladu sa standardnim protokolom niskih doza koji je ranije objavljen (Balash i sar.J. Assist. Reprod. Genet.13:551-556 (1996)) u njihovoj prvoj studiji o ciklusima tretmana i zatim modifikovanim režimom s postepenim smanjivanjem doze u drugom ciklusu gonadotropinskog tretmana. Interval između ciklusa tretmana kod svake žene iznosio je 1 do 3 meseca. Terapija r-FSH započinjana je trećeg dana spontanog ciklusa ili indukovanog materičnog krvarenja. Budući da su učinak ovarijuma i nivoi hormona, ali ne i stopa trudnoća, bili ciljevi za poređenje, 10 uzastopnih PCOS pacijentkinja koje nisu zatrudnele u prvom ciklusu tretmana uključene su u ovo ispitivanje.

Hronični režim sa početnom niskom dozom koja je postepeno povećava sastojao se od davanja početne doze od 75 IJ r-FSH dnevno, koja je povećavana po potrebi za po 37,5 IJ. Prvo povećanje dnevne doze obavljano je posle 14 dana terapije samo ako nije bilo dokaza o ovarijalnom odgovoru na ultrazvučnom pregle4du (tj. nije bilo folikula prečnika većeg od 10 mm). Dodatno podešavanje doze obavljano je po potrebi sve dok se ovarijalna aktivnost nije mogla registrovati na ultrazvuku. Onda je ista doza (t.j. doza praga) nastavljana sve dok se nije dobio prečnik folikula veći od 17 mm.

U modifikovanom protokolu s povećanjem doze, pacijentkinje su dobijale 4 ampule -

(300 IJ) r-FSH trećeg dana ciklusa, i naredna 3 dana su bile bez terapije (4-6 dan ciklusa). Terapija r-FSH je ponovo započeta 7. dana ciklusa davanjem 1 ampule r-FSH dnevno po ultrazvučnom snimku jajnika. Ova doza je održavana do 9. dana ciklusa (t.j. 1 nedelju po početku terapije) a onda je protokol bio identičan sa onim gde se doza postepeno povećavala. Prema tome, svaka žena je bila sopstvena kontrola učinka jajnika i nivoa hormona. Korišćenje istog protokola primenjivano je na druge gonadotropinske lekove kod istog pacijenta kao što su to ranije radili Balash i sar.Hum.

Reprod.10;: 1687-1683 (1005); Balash i sar.J. Assist. Reprod. Genet.66:552-556

(1988); Shoham i sar.Fertil. Steril.56: 1048-1053 (1991) izgleda bolji protokol studije kada se, kao ciljevi ispitivanja, porede učinakjajnika i nivoi hormona, ali ne i stopa uspešnih trudnoća.

Modifikovani protokol sa smanjenjem doze testiranje na 20 neplodnih žena koje imaju normalnu ovulaciju (grupa 2) sa normalnom morfologijom jajnika na vaginalnoj ultrasonografiji. One su prošle svoj prvi ciklus fntrauterine inseminacije vezano za tretman ovarijuma gonadotropinom zbog neobjašnjive neplodnosti ili muške subfertilnosti pošto su i jajovodi dijagnostikovani histerosalpingogramom ih laparoskopski. Srednja starost pacijentkinja u grupi 2 bilaje 32,9 ±2,0 godine, a srednje trajanje neplodnosti 5,3±1,2 godine.

Odgovor ovarijuma u obe grupe pacijentkinja praćenje vaginalnim ultrazvukom i merenjem estradiola. Uz to, za ovu studiju, mereni su i srednji lutealni (7 dana po

injekciji HCG) nivoi progesterona u serumu retrospektivno u svim ciklusima tretmana za pacijentkinje u grupi 1. Ovo je rađeno korišćenjem zamrznutih uzoraka seruma koji su čuvani na -20°C i koji su pregledani u jednoj seriji. Hormoni us mereni korišćenjem komercijalnih kompleta u skladu sa metodima koje su već opisane (Balash i sar.Hum., Reprod.11: 2591-2594 (1996). Koncentracije estradiola i progesterona u serumu merene su direktnim radioimunoesejem (bioMerieux, Marcy l'Etoile, Francuska za estradiol, Immunotech International, Marsej, Francuska za progesteron). Za estradiol, Intraesejski i interesejski koeficijenti varijacije iznosili su <4,5% odnosno <5,5% , a za progesteron je intraesejski koeficijent varijacije iznosio 6,5%.

Serijsko snimanje ultrazvukom obavljano je da se odredi folikularni rast i eventualno promene prečnika jajnika. Za indukciju ovulacije, kada je vodeći folikul dostizao<>>17 mm, davanje hCG(Profasi; Serono S.A), 10.000 IJ. i.m.

Ultrazvučni pregled je rađen vaginalnim transdjuserom od 5 mHz koji se spajao sa Aloka sektorskim skenerom (model SSD-620, Aloka, Tokijo).

Podaci su analizovani SPSS statističkim softverom korišćenjem Vilkoksonovog testa usklađenih parova i rangova, ako i testom hi kvadrata kada je to bilo primereno. Rezultati su izraženi u vidu srednje vrednosti sa SE.

REZULTATI

Svi ciklusi tretirani gonadotropinom uključeni u ovaj uzorak bili su ovulatorni po ultrazvučnim podacima, zabeleženim bazalnim telesnim temperturama, trajanju lutealne faze i za pacijentkinje grupe 1, takođe koncentracije progesterona u serumu u srednjoj lutealnoj fazi >10 ng/ml.

Među pacijentkinjama sa PCOS (grupa 1) bilo je 1 tekuća trudnoća i 1 spontani pobačaj u prvom trimestru s modifikovanim pristupom postepenog povećanja. Komparativni rezultati preostala dva modaliteta r-FSH u ovoj grupi žena rezimirani su na Tabelama I i U. Ukupna količina FSH koja je korišćena da se izazove ovulacija kod pacijentkinja sa PCOSbila je veća u metodi sa smanjenjem, uprkos činjenici da su kod obe srednje trajanje tretmana i doza praga bile slične sa ova dva pristupa. Međutim, - stopa multifolikularnih ciklusa (t.j. vodeći folikul >17 mm sa još dva ili više sekundarnih folikula) bila je signifikantno veća s protokolom s postepenim povećavanjem, dok su unifolikularni ciklusi (t.j. samo jedan folikul se razvija koji dostiže veličinu od >17 mm prečnika) dobijeni su kod čak 80% tretiranih ciklusa s metodom postepenog smanjenja (TabelaI).

Podaci o folikulamoj dinamici i nivoima estradiola tokom r-FSH terapije u obe ispitivane grupe prikazivani su na Tabeli U. Selektivno uzimanje oocita je obavljano u dva multifolikularaa ciklusa pre injekcije HCG u ovoj drugoj terapijskog grupi. Četiri i tri oocita (5 od njih nezrela) dobijeni su u ovom uzimanju ali nije pokušana in vitro fertilizacija po izboru parova. Prema tome, s finalnim razvojem folikula, nivoi estradiola u serumu na dan davanja HCG bili su 71% viši s protokolom s postepenim porastom (razlika pokazuje trend statističke značajnosti, p = 0,1), dok je nivo progesterona u srednjoj lutealnoj fazi bio značajno veći (p<0,05) (Tabela 1).

Za pacijentkinje grupe 2 koje su podvrgnute stimulaciji ovarijuma gonadotropinom u ciklusu intrautenne inseminacije, dani gonadotropinskjog tretmana i broj ampula r-FSH koje su tom prilikom dobijene bili su 6,1 ± 1,2 , odnosno 9,0 ± 1,4. Dnevna efikasna doza (doza praga) iznosila je 75 IJ (1 ampula) za svaki tretirani ciklus. Čak 15/20

(75%) tretiranih ciklusa su bili unifolikularni, dok je drugi folikul koji je pratio vodeći na dan HCG bio zabeležen u preostalih 5 slučajeva (25% bifolikularnih slučajeva), ali nisu zabeleženi multifolikularni razvoji. Srednji nivoi estradiola u serumu četvrtog dana tretmana i na dan injekcije HCG iznosili su 89,8±14,7, odnosno 271 ±29,7 pg/ml. Tri trudnoće s jednim fetusom su bile u toku (>14 nedelja gestacije) od 20 ciklusa tretmana, a dve su nastale tokom unifolikularnih ciklusa.

Vrednosti su izražene kao srednje vrednosti ±SE

NS - nije signifikantno

<a>)Dva ciklusa su imala jedan sekundarni folikul prečnika 14 i 15 mm.

Vrednosti su izražene kao srednje vrednosti ±SE

Diskusija

Ovaj primer pokazuje izvanredno visoku incidencu (80%) monofolikularnih ciklusa, 100% incidencu mono ili bifolikularnih ciklusa, i odsustvo multifolikularnog razvoja. Ova činjenica, zajedno s nižim nivoima estradiola u serumu na dan HCG podrazumeva smanjenu verovatnoću multiple trudnoće i hiperstimulacije ovarijuma. Randomizirana studija kojom se porede povećanje niske doze (18 pacijentkinja) i smanjenje doze (17 pacijentkinja) pokazalo je 56% monofolikulamih ciklusa u prvoj grupi i 88% u drugoj (van Sanbrink i Fauser,J. Clin. Endocrinol. Metab.82: 3597 - 3602 (1997)). Ovo je bila randomizirana studija gdeje pretpostavka da su pacijentkinje imale iste endokrine abnormalnosti i podeljene su nasumice u jednu od dve ispitivane grupe. Međutim PCOS je jedno heterogeno stanje s jasnim endokrinim osobinama. Prah FSH varira među pojedinim pacijentkinjama, i tako ukazuje na različite abnormalnosti (Fauser i sar.Endocr. Rev.18: 71 - 106 (1997); Baird (1996)( supra)).Prema tome, kako je gore već rečeno, izgleda daje korišćenje istog gonadotropinskog leka primenjenog na različite protokole kod iste pacijentkinje primereniji dizajn ispitivanja kada su ciljevi za poređenje učinak jajnika i nivoi hormona, a ne trudnoća. U ovom pnmeru, svaka žena je služila kao sopstvena kontrola ovarijalne aktivnosti i hormonskih promena. Korišćenje svake žene kao sopstvene kontrole sprečava efekat prenošenja dejstva iz prethodnog ciklusa koji bi mogao da utiče na ove rezultate jer su sve pacijentkinje sa PCOS prvo imale pristup postepenog povećavanja. Uz to,

vremenski interval između terapijskih ciklusa kod ovih žena iznosio je 1 do 3 meseca.

U studiji koju su radili van Santbrink i Fauser (van Santbrink i Fauser (1997)( supra)).Po konvencionalnoj inicijalnog dozi gonadotropina, primenjeno je postepeno smanjenje doze. Međutim, u ovom primeru, korišćenje i period postepenog povećanja doze. Ovo je bilo moguće jer je poluživot r-FSH oko 36 sati (Le Cotonnec i sar. (1994)( supra) ;Le Cotonnec i sar.Fertil. Steril. 61:669 - 678 (1994). Smatra se da ovo postepeno povećanje doze može da spase cikluse sklone razvoju hiperstimulacije ovarijuma, što govori o tome da izraženo smanjenje koncentracije FSH u serumu sprečava dalji razvoj folikula srednje veličine, dok veliku folikuli nastavljaju da sazrevaju (van Santbrink i

sar. (1995) ( supra)).

Međutim, poznato je i da tokom blagog povećanja, može da dođe do iznenadnog pada koncentracija estradiola što dovodi do odlaganja ciklusa (Sher i sar.Hum. Reprod.10: 3107- 3109 (1995); Aboulghar i sar.Hum. Reprod.13 (Knjiga apstrakata 1): 243 - 244 (1998)).Ovo je zabeleženo i kod indukcije ovulacije kod anovulatornih žena i tokom kontrolisane hiperstimulacije ovarijuma. Prema tome, da bi se izbeglo odlaganje, u ovom primeru početna doza je bila primenjena tako da podražava prirodni ciklus i na taj način unapređuje regrutaciju folikula, posle čega sledi malo postepeno povećanje ako je neophodno koje može biti ključno za određivanje maturacije folikula (Franks i Hamilton-Fairlev,I996( supra)).

Velika većina žena koja se podvrgava intrauterinoj inseminaciji ima ovulaciju i naglašeno je da intenzitet protokola za stimulaciju ovarijuma koji se koriste za superovulaciju kod ciklusa intrauterine inseminacije ima veze sa stopom multiplih trudnoća (te Velde i Cohlen,N. Engl. J. Med.340: 224 - 226 (1999)): Prema tome, zagovaraju se režimi blage stimulacije ovarijuma gonadotropinom kojima može da se postigne prihvatljiva stopa uspeha, ali sa niskim procentom blizanaca i bez multiplih drudnoća (Balsach i sar.Hum. Reprod.9: 1863 - 1866 (1994); Cohlen i sar.Hum. Reprod.13: 1553 - 1558 (1998); te Velde i Cohlen (1999)( supra)).Režim sa postepenim smanjenjem koji se primenjuje na žene koje normalno ovuliraju u skladu sa ovim pronalaskom predstavlja novi pristup u ovom smislu. Stopa od 100% mono/bifolikularnih ciklusa dobijena u grupi 2 predstavlja dodatne dokaze koji daju prednost koristi od ovog pristupa kada se pri indukciji ovulacije ne želi multifolikularni razvoj.

Ukratko, fiziološki pristup s postepenim smanjenjem doze za indukciju ovulacije kod pacijentkinja sa PCOS može da bude primereniji od pristupa s povećanjem doze da se postignu monofolikularni ciklusi. Isto tako, ovaj modifikovani pristup izgleda koristan za dobijanje unifolikularnog razvoja kod žena koje imaju normalnu ovulaciju a podvrgavaju se stimulaciji ovarijuma za ciklus intrauterine inseminacije.

Claims (19)

1. Korišćenje FSH i/ili njegovog biološki aktivnog analoga za produkciju medikamenata za lečenje neplodnosti kod žena, a ovaj medikament se daje u inicjalnoj dozi u rasponu od 100 do 600 U, gde posle najmanje tri dana sledi druga doza u fazi stimulacije.

2. Korišćenje, kako je navedeno u zahtevu 1, naznačeno time daje ovaj medikament za primenu u rasponu doza od 300 do 600 IJ, svaki treći dan u prvih 6 dana faze stimulacije.

3. Korišćenje, kako je navedeno u zahtevu 2, naznačeno time daje doza za primenu u rasponu od 400 do 500 IJ.

4. Korišćenje, kako je navedeno u zahtevu 3, naznačeno time daje doza za primenu u rasponu od 430 do 470 IJ.

5. Korišćenje, kako je navedeno u zahtevu 4, naznačeno time daje doza oko 450 IJ.

6. Korišćenje, kako je navedeno u ma kom zahtevu od 2 do 5, naznačeno time da se medikament daje dana 1 i 4, dana 2 i 5, ili dana 3 i 6 faze stimulacije.

7. Korišćenje, kako je navedeno u zahtevu 1, naznačeno time daje inicijalna doza za primenu u rasponu od 100 do 500 IJ.

8. Korišćenje, kako je navedeno u zahtevu 7, naznačeno time daje inicijalna doza za primenu u rasponu od 200 do 400 IJ.

9. Korišćenje, kako je navedeno u zahtevu 8, naznačeno time daje inicijalna doza za primenu u rasponu od 200 do 400 IJ.

10. Korišćenje,1<ako je navedeno u zahtevu 9, naznačeno time daje inicijalna doza oko 300 IJ.

11. Korišćenje kao u ma kom zahtevu od 7 do 10, naznačeno time da se druga doza daje između drugog i šestog dana posle inicijalne doze.

12. Korišćenje kao u zahtevu 11, naznačeno time da se druga doza daje četiri dana posle inicijalne doze.

13. Korišćenje kao u ma kom zahtevu od 7 do 9, naznačeno time da se druga doza kreće u rasponu od 50 do 200 IJ.

14. Korišćenje kao u zahtevu 13, naznačeno time da se druga doza kreće u rasponu od 70 do 100 IJ.

15. Korišćenje kao u zahtevu 14, naznačeno time daje druga doza oko 75 IJ.

16. Korišćenje kao u ma kom zahtevu od 7 do 15, naznačeno time da se druga doza ponavlja svakodnevno od 1 do 4 dana, po mogućstvu 2 dana.

17. Korišćenje kao u ma kom zahtevu od 7 do 16, naznačeno time da se inicijalna doza daje prvog, drugog, četvrtog ili po mogućstvu trećeg dana faze stimulacije.

18. Korišćenje kao u ma kom prethodnom zahtevu naznačeno time daje FSH rekombinantni FSH (r-FSH).

19. Korišćenje kao u ma kom prethodnom zahtevu naznačeno time daje FSH humani FSH (h-FSH).