JP2003296441A

JP2003296441A - レセプト処理方法およびシステム

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Publication number: JP2003296441A
Application number: JP2002094962A
Authority: JP
Inventors: Atsushi Enomoto; 敦史榎本; Junya Iwata; 淳也岩田; Miyuki Maeda; みゆき前田
Original assignee: Hitachi Ltd
Current assignee: Hitachi Ltd
Priority date: 2002-03-29
Filing date: 2002-03-29
Publication date: 2003-10-17
Anticipated expiration: 2022-03-29
Also published as: JP4248799B2

Abstract

(57)【要約】【課題】簡便確実に審査支払機関を選択し効率的なレ
セプト処理を可能とするレセプト処理方法およびシステ
ムを提供する。【解決手段】医療機関などレセプト作成機関のサーバ
が、レセプトの送付先を被保険者毎に選択して適宜な処
理を行う方法であって、被保険者毎に予め選定された審
査支払機関の情報を格納したデータベースから、レセプ
トの作成由来となる被保険者に応じた審査支払機関を選
択するステップと、選択された審査支払機関の端末のネ
ットワーク上のアドレスを認識し、このアドレスに宛て
て前記被保険者由来のレセプトを送信するステップと、
を含むことを特徴とするレセプト処理方法。

Description

【発明の詳細な説明】

【０００１】

【発明の属する技術分野】本発明は、レセプト処理方法
に関し、特に、審査支払機関が複数存在する状況に対応
可能な方法に関する。

【０００２】

【発明の背景】近年の医療保険制度の危機的状況に対処
する制度改革の一環として、処方は医師、調剤は薬剤師
といった職能分離を図る「医薬分業体制」への移行や、
薬価差益の減額・撤廃が現実化しつつある。このような
厳しさを増す状況に対処すべく、調剤レセプトを電子化
して業務効率やカスタマーサービスの向上を図る動きが
ある。

【０００３】また、保険者によるレセプト審査機能の充
実や、被保険者の保険の有効性を判定する資格審査機関
の新設など、従来の枠組を越えたレセプト処理体系が模
索されつつある。特に、審査支払機関は、現行の診療報
酬支払基金および国民健康保険連合会の２機関のみの体
制から、法改正を契機として民間機関の参入も可能とな
る予定である。

【０００４】

【発明が解決しようとする課題】現況、患者の治療を行
った医療機関は、当該患者たる被保険者の加入している
保険に応じて一義的に決定される審査支払機関に対し、
レセプトを作成・発送している。つまり、被保険者の加
入保険が国民健康保険または政府管掌保険の場合は国民
健康保険連合会に、組合健康保険の場合は診療報酬支払
基金に、レセプトは送られる。

【０００５】上記したように審査支払機関が新たに設立
される状況となった場合、現行の審査支払機関を含めて
多数の審査支払機関が併存することとなり、医療機関と
してはレセプトの発行先を被保険者に合わせて適宜に選
択し処理を行う必要性が生じる。しかしながら、このよ
うな状況に対応可能なレセプト処理方法やシステムは存
在せず、関係各者の対応が望まれていた。

【０００６】そこで本発明はこのような従来の課題に着
目してなされたもので、簡便確実に審査支払機関を選択
し効率的なレセプト処理を可能とするレセプト処理方法
およびシステムを提供することを目的とする。

【０００７】

【課題を解決するための手段】上記目的を達成する本発
明のレセプト処理方法は、医療機関などレセプト作成機
関のサーバが、レセプトの送付先を被保険者毎に選択し
て適宜な処理を行う方法であって、被保険者毎に予め選
定された審査支払機関の情報を格納したデータベースか
ら、レセプトの作成由来となる被保険者に応じた審査支
払機関を選択するステップと、選択された審査支払機関
の端末のネットワーク上のアドレスを認識し、このアド
レスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信するス
テップと、を含むことを特徴とする。

【０００８】本発明には、上記の処理を実行する情報処
理装置、本情報処理装置に上記の処理を実行させるプロ
グラム、このプログラムを格納し情報処理装置で読取り
可能な記憶媒体が含まれる。

【０００９】

【発明の実施の形態】以下に本発明の実施形態について
図面を用いて詳細に説明する。図１は本実施形態におけ
るレセプト処理方法の基本概念図である。この実施例の
背景として、今まで存在した医療機関、保険者、および
審査支払機関に加えて、前出の資格審査機関を新たに設
け、これら各者間で必要な情報を授受しレセプト処理を
実行する状況を想定する。勿論、本実施例だけに本発明
の適用範囲が限定されるものではなく、審査支払機関が
現行より多いいずれの状況にも本発明を適用することが
可能であるのは言うまでもない。

【００１０】本実施形態におけるレセプト処理方法の基
本概念は、例えば企業等の保険者が自保険の被保険者情
報や審査支払機関情報を予め資格審査機関に登録してお
き、一方の資格審査機関ではこの登録情報に基づいて医
療機関からの資格照会要求に応じてその結果とともに適
宜選択した審査支払機関情報を返す。医療機関ではこの
資格審査結果から患者たる被保険者の保険資格の有無を
認識するとともに該当審査支払機関向けにレセプトを作
成し発信する。このような概念の下でレセプト処理を進
めることにより、医療機関側では被保険者の保険資格有
無を迅速に確認できる上に、審査支払機関が多数存在し
ていたとしても被保険者毎に選定されている該当審査支
払機関を確実に選択して適宜なレセプト作成および発信
処理が可能となる。

【００１１】図２は本実施形態におけるレセプト処理シ
ステムを含むネットワーク概要図であり、図３は本実施
形態における医療機関が備えるサーバの構成を示す図で
ある。

【００１２】本発明を実現するレセプト処理システムと
してのサーバ１０は、前記医療機関が運営・管理してい
るサーバである。そして、イントラネットやインターネ
ット、或いは公衆回線網など各種の通信回線網２００と
接続してそのプロトコルに則ったデータ通信を実行する
通信装置を付帯させている。当該サーバ１０はこの通信
装置を介し、保険者が備える保険者端末２５や、資格審
査機関が備える資格審査機関端末３５、並びに審査支払
機関が備える審査支払機関端末５０らと、患者たる被保
険者や審査支払機関等のIDや属性情報等の各種データや
資格審査結果、レセプト等の送受信を処理する。また一
方で、これら患者の情報等やレセプトフォーマットおよ
びレセプトの管理を行う。

【００１３】勿論このサーバ１０はサーバコンピュータ
として、各種演算処理を行う中央処理装置１１、メモリ
に代表される記憶装置１２、ディスプレイ等の画面表示
装置１３、キーボードやマウス等の入力装置１４、そし
て前記患者情報やレセプトファイル等の情報を格納・管
理する磁気ディスク装置１５を備えている。また、ファ
イヤウォールサーバとして外部からの不正進入を抑止し
たり、WWWサーバとして機能するものでもあるし、デー
タ通信相手とのコミュニケーションを図るメールサーバ
ーとしても機能可能なものである。

【００１４】このようなサーバ１０は、各種ファイル等
を管理するデータベースを前記磁気ディスク装置１５に
形成しており、例えば審査支払機関ファイルデータベー
ス１６、患者ファイルデータベース１７、レセプトフォ
ーマットデータベース１８、およびレセプトファイルデ
ータベース１９を備えている。審査支払機関ファイルデ
ータベース１６は、図１１に示すような保険者番号をキ
ーにした保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払
機関の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格
納されたものである。保険者毎に設けられるファイルが
含む情報として図の例で言えば、保険者番号、保険者
名、送付条件項目、送付条件内容、審査支払機関ＩＤ、
審査支払機関名称、送付先（審査支払機関端末のアドレ
ス）、レセプトフォーマットのタイプ、などがあげられ
る。

【００１５】前記送付条件項目とは、被保険者毎に作成
されるレセプトの内容が当該条件項目（例：診療点数、
傷病名、性別など）についてその条件内容（例：診療点
数が１０００点以内、傷病名が心疾患、男性など）に該
当する場合に、その条件項目に応じてレセプトを送る審
査支払機関を選択する基準となるものである。つまり、
レセプト内容に応じて審査支払機関を適宜に選択する設
定が可能となっている。勿論、前記送付条件をレセプト
内容に応じるものとせずに、被保険者の属する企業内の
部署や勤務地域などに応じて条件設定するなど、保険者
が任意に送付条件の設定を行うことが可能である。

【００１６】患者ファイルデータベース１７は、図１３
に示すような、当該医療機関を受診した患者たる被保険
者の属性や診療内容の情報などを被保険者番号をキーに
関連付けした被保険者毎のファイルから構成されてい
る。被保険者毎に設けられるファイルが含む情報として
図の例で言えば、被保険者番号、被保険者名、生年月
日、保険者番号、保険者名、資格審査問合わせ日時、資
格審査結果、診療日、診察医師、傷病名、および診療点
数、などがあげられる。資格審査問合わせ日時とは、前
記資格審査機関端末３５に対して、当該被保険者の保険
資格の有効性を照会した日時を指す。よって資格審査結
果とは、その照会により資格審査機関端末３５より得た
照会結果である。

【００１７】レセプトフォーマットデータベース１８
は、図１４に示すように、例えば審査支払機関毎に定め
られているレセプト書式のデータを格納管理している。
図で示すように、例えばある審査支払機関ＡではＡタイ
プのフォーマットが指定され、審査支払機関ＢではＢタ
イプのフォーマットが指定されるといった具合である。

【００１８】レセプトファイルデータベース１９は、図
１５に示すように、当該サーバで管理するレセプトファ
イルを管理するデータベースである。レセプトファイル
の内容としては、例えば、前記フォーマットタイプ、医
療機関ＩＤ、被保険者番号、被保険者名、生年月日、保
険者番号、診療日、傷病名、投薬（の内容）、報酬点
数、といったものが含まれる。このレセプトファイルは
例えば被保険者の受診ごとに作成され、ある一定期間分
を一括して、或いはレセプト作成に応じて逐次に審査支
払機関端末５０に送信される。

【００１９】サーバ１０は以上のようなデータベースを
情報ソースとして活用し、中央処理装置１１や記憶装置
１２が連係して種々の処理を行う。これらの処理を担う
のが資格審査依頼処理部２０、レセプト作成処理部２
１、レセプト送信処理部２２でる。なお、ここではこれ
ら処理部が記憶装置１２内に含まれるよう図示したが、
単にキャッシュメモリ等のサーバ上の各種メモリにデー
タを格納し処理を行う意であり、サーバ内のいずれの装
置内に設けてもよい。資格審査処理依頼部２０は、資格
審査機関端末３５に対して患者たる被保険者の保険資格
を照会する処理を実行し、レセプト作成処理部２１は、
前記レセプトフォーマットデータベース１８より適宜な
レセプトフォーマットを選択してレセプトを作成し、レ
セプト送信処理部２２は、作成したレセプトを被保険者
毎に選択された審査支払機関端末５０に送信する処理を
行う。

【００２０】図４は本実施形態における保険者端末の構
成を示す図である。保険者端末２５は、前記サーバ１０
と同様に、イントラネットやインターネット、或いは公
衆回線網など各種の通信回線網２００と接続してそのプ
ロトコルに則ったデータ通信を実行する通信装置を付帯
させている。当該保険者端末２５はこの通信装置を介
し、前記サーバ１０や、資格審査機関が備える資格審査
機関端末３５、並びに審査支払機関が備える審査支払機
関端末５０らと、自身が管理する被保険者や審査支払機
関等のIDや属性情報等の各種データの送受信を処理す
る。

【００２１】そして、各種演算処理を行う中央処理装置
２６、メモリに代表される記憶装置２７、ディスプレイ
等の画面表示装置２８、キーボードやマウス等の入力装
置２９、そして前記被保険者の情報や審査支払機関の情
報を格納・管理する磁気ディスク装置３０を備えてい
る。この磁気ディスク装置３０では、審査支払機関ファ
イルを管理する審査支払機関データベース３１および被
保険者ファイルを管理する被保険者ファイルデータベー
ス３２を形成している。

【００２２】審査支払機関ファイルデータベース３１
は、先に図１１にて説明したように保険者番号をキーに
した保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払機関
の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格納さ
れたものである。また、被保険者ファイルデータベース
３２は、図１２で示すように、当該保険者の保険に加入
している被保険者の属性情報などを被保険者番号をキー
に関連付けした被保険者毎のファイルから構成されてい
る。被保険者ファイルが含む情報として図の例で言え
ば、保険者番号、被保険者番号、被保険者名、および生
年月日、などがあげられる。

【００２３】そしてこの保険者端末２５は、自身が管理
する被保険者らに由来するレセプトの発送先、つまり審
査支払機関の設定情報を、審査支払機関情報送信処理部
３３を用いて適宜なタイミングで資格審査機関端末３５
に送信する。また、被保険者の保険資格の有無といった
被保険者情報を被保険者情報送信処理部３４でもって資
格審査機関端末３５に送信処理する。

【００２４】図５は本実施形態における資格審査機関端
末の構成を示す図である。資格審査機関端末３５は前記
サーバ１０と同様の通信装置を付帯させ、この通信装置
を介し、前記サーバ１０や、保険者端末２５、並びに審
査支払機関が備える審査支払機関端末５０らと、自身が
管理する被保険者や審査支払機関等のIDや属性情報等の
各種データの送受信を処理する。

【００２５】そして、各種演算処理を行う中央処理装置
３６、メモリに代表される記憶装置３７、ディスプレイ
等の画面表示装置３８、キーボードやマウス等の入力装
置３９、そして前記被保険者の情報や審査支払機関の情
報を格納・管理する磁気ディスク装置４０を備えてい
る。この磁気ディスク装置４０では、前記保険者端末２
５から受信した審査支払機関ファイルを管理する審査支
払機関データベース４１、同じく保険者端末２５から受
信した被保険者ファイルを管理する被保険者ファイルデ
ータベース４２を形成している。

【００２６】審査支払機関ファイルデータベース３１
は、先に図１１にて説明したように保険者番号をキーに
した保険者毎の属性情報および選択すべき審査支払機関
の情報から構成されるファイルが、各保険者毎に格納さ
れたものである。また、被保険者ファイルデータベース
３２は、図１２で示すように、当該保険者の保険に加入
している被保険者の属性情報などを被保険者番号をキー
に関連付けした被保険者毎のファイルから構成されてい
る。審査支払機関ファイルおよび被保険者ファイルが含
む情報としては前記したものと同様である。

【００２７】そしてこの資格審査機関端末３５は、審査
支払機関情報受信処理部４３を用いて適宜なタイミング
で前記保険者端末２５から審査支払機関情報を受信す
る。また、保険者端末２５由来の前記被保険者情報を被
保険者情報受信処理部４４でもって受信する。加えて、
前記サーバからの資格審査要求に応じて該当被保険者の
保険資格の有無を、資格審査処理部４５で実行する。こ
の資格審査処理部４５は、他に、サーバからの資格審査
要求に伴う被保険者の保険証情報の受信処理や、資格審
査結果の送信処理も担う。

【００２８】図６は本実施形態における審査支払機関端
末の構成を示す図である。審査支払機関端末５０は前記
サーバ１０と同様の通信装置を付帯させ、この通信装置
を介し、前記サーバ１０や、保険者端末２５、並びに資
格審査機関端末３５らと、レセプトデータの送受信を処
理する。そして、各種演算処理を行う中央処理装置５
１、メモリに代表される記憶装置５２、ディスプレイ等
の画面表示装置５３、キーボードやマウス等の入力装置
５４、そしてサーバより受信したレセプトファイルを格
納・管理する磁気ディスク装置５５を備えている。この
磁気ディスク装置５５では、前記サーバ１０から受信し
たレセプトファイルを管理するレセプトファイルデータ
ベース５６を形成している。このレセプトファイルデー
タベース５６は、先に図１５にて説明したものと同様で
ある。ただし、レセプト審査処理部５７にてレセプトフ
ァイルを受信および審査した結果もこのデータベースに
おける該当レセプトファイルに格納されている。当該審
査支払機関端末５０のレセプト審査処理部５７でのレセ
プト審査結果は、該当する保険者端末２５に送信ｓれ
る。

【００２９】なお、サーバ１０や各端末２５、３５、５
０において形成する上記の各データベース、１６、１
７、１８、１９、３１、３２、４１、４２、５６らは、
別々の記憶装置に設けられてネットワーク結合した各個
独立のデータベースとして機能するものでもよいし、適
宜組み合わせたり或いは１つの記憶装置に集約して設け
てもよい。また、サーバや端末間を跨って共有するとし
てもよい。

【００３０】加えて、サーバ１０と保険者端末２５、資
格審査機関端末３５、審査支払機関端末５０らをつなぐ
ネットワークに関して本実施形態では、インターネット
だけに限らず、エクストラネットを用いたＷＡＮ（Wide
Area Network）、ＡＴＭ回線、パソコン通信回線、Ｌ
ＡＮ、無線ネットワークなど様々なネットワークを採用
することも出来る。また、ＩＰＶＰＮなど仮想専用ネッ
トワーク技術を用いれば、インターネットにおいても通
信に関する高い機密性を効率よく実現できて好適であ
る。他に、資格審査機関端末３５と審査支払機関端末５
０とが一体となっているとすれば、この資格審査機関端
末３５と審査支払機関端末５０とがネットワークを通じ
て共働するとしてもよいし、もともと一つのシステムと
して統合されているとしてもよい。

【００３１】図７は本実施形態のサーバにおける資格審
査要求時の処理を示す流れ図である。以下、本発明のレ
セプト処理方法の実際手順について、医療機関、保険
者、資格審査機関、および審査支払機関の各者の関係を
ふまえつつ説明する。まず、傷病を患うある被保険者が
患者として医療機関を訪れたとする。この患者は、例え
ば保険証や診察券などを提示して所定の診療を受ける。
この時、医療機関側では当該患者がいずれかの保険資格
を有する被保険者であるのか否かを認識し、それとは知
らずに無保険診療を行う惧れを排除しておく必要があ
る。

【００３２】そこでサーバ１０は、当該患者について登
録されている患者ファイルを、患者が提示した保険証記
載の被保険者番号等をキーに前記患者ファイルデータベ
ース１７より参照し、例えば保険者番号、生年月日、氏
名等を取得して、資格審査依頼とともに資格審査機関端
末３５に送信する（ｓ７０１、ｓ７０２）。なお、保険
証や診察券が磁気カードやＩＣカードなどであって被保
険者に関する各種情報をカード内のメモリが格納してい
る場合、サーバに接続されたリーダでこれらカードの格
納情報を読み取ることで、前記被保険者番号等の情報を
サーバが簡便迅速に取得することが可能である。そして
資格審査機関端末３５においてなされた資格審査の結果
と、該当被保険者に設定されている審査支払機関の情報
とを受信し（ｓ７０３）、資格審査依頼の処理流れは完
了する。なおこの資格審査依頼の処理はサーバ１０の前
記資格審査依頼処理部２０で行われる。

【００３３】一方この時、資格審査機関端末３５では、
図８に示す資格審査処理および審査支払機関の選択処理
が実行される。サーバ１０から資格審査依頼と共に被保
険者番号や保険者番号の情報を、審査支払機関情報受信
処理部４３および被保険者情報受信処理部４４でもって
受信する（ｓ８０１）。そしてこの受信情報に基づい
て、前記資格審査処理部４５が、被保険者ファイルデー
タベース４２における被保険者番号と保険者番号との照
合処理を実行する（ｓ８０２）。その結果、前記受信し
た被保険者番号等の情報が、被保険者ファイルデータベ
ース４２に登録されている被保険者番号と保険者番号と
の関係において、一致を見ない場合、当該患者は被保険
者として保険資格を有していないと判定し、その審査結
果をサーバ１０に返す（ｓ８０５）。

【００３４】他方、前記照合処理で一致をみたばあい、
該当する被保険者に設定された審査支払機関の情報を審
査支払機関ファイルデータベース４１から抽出し（ｓ８
０３）、この審査支払機関情報と前記保険資格がある旨
の審査結果とをサーバ１０に送信する（ｓ８０４）。

【００３５】サーバ１０では資格審査機関端末３５から
送られてきた資格審査の結果と、審査支払機関情報とを
受信し、患者ファイルデータベース１７における該当患
者ファイルに記録する。一定期間毎、あるいは診療時に
逐次、医療機関では診療行為に伴うレセプトの作成を行
う。図９は本実施形態のサーバにおけるレセプト作成時
の処理を示す流れ図である。レセプトデータの作成指示
を受けるか、或いは所定期間の到来を認識して（ｓ９０
１）、レセプト作成の手順が始まる。

【００３６】続いてサーバ１０は、レセプト作成対象と
なる該当患者の患者ファイルを患者ファイルデータベー
ス１７で参照する（ｓ９０２）。参照した患者ファイル
が含む情報、例えば保険者番号から、審査支払機関ファ
イルデータベース１６において該当患者に設定されてい
る審査支払機関のデータを抽出する（ｓ９０３）。この
審査支払機関ごとにレセプトフォーマットは定まってい
るので、これをレセプトフォーマットデータベース１８
で参照し（ｓ９０４）、このレセプトフォーマットを用
いてレセプトファイルの作成を行う（ｓ９０５）。例え
ば、レセプトフォーマットに前記患者ファイルのデータ
をはめこんでレセプトファイルが生成される。

【００３７】作成したレセプトファイルはレセプトファ
イルデータベース１９において、審査支払機関のデータ
とともに格納される（ｓ９０６）。これにてレセプト作
成が終了したならば（ｓ９０７）、処理は終了し、終了
しなければ次のレセプト作成を引き続き行う。

【００３８】図１０は本実施形態のサーバにおけるレセ
プト送信処理を示す流れ図である。レセプトファイルデ
ータベース１９に格納されているレセプトファイルは、
所定のタイミングで適宜な審査支払機関端末５０に送信
する必要がある。そこでサーバ１０は、レセプトファイ
ルの送信指示を受けたならば、或いは所定の送信時期の
到来を認識したならば（ｓ１００）、レセプトファイル
データベース１９における、該当レセプトファイルの読
み出し処理を実行する（ｓ１０１）。例えば一週間毎
に、ある保険者ごとに該当する被保険者のレセプトファ
イルをまとめて読み出すのである。

【００３９】読み出したレセプトファイルから保険者番
号を参照し（ｓ１０２）、当該レセプトファイルに関連
づけされている審査支払機関に関する送付条件項目のテ
ーブルと対照する（ｓ１０３）。図１６は本実施形態に
おける送付条件項目およびその内容例を示す説明図であ
る。この図１６で示すように、例えば、Ａ保険者は、報
酬点数が１〜１０００点以内であればＡ審査支払機関、
１００１点以上であればＢ審査支払機関を選択し、他
方、Ｂ保険者は、報酬点数が１〜１０００点以内であれ
ば、Ｂ審査支払機関、１００１点以上であればＣ審査支
払機関などと、レセプトファイルの送付先たる審査支払
機関が設定される。

【００４０】また、同図（ｂ）で示すようにレセプト内
容が心疾患の診療に関するものについては、Ａ保険者が
Ａ審査支払機関、Ｂ保険者がＢ審査支払機関、そして癌
であればＡ保険者がＣ審査支払機関、Ｂ保険者がＤ審査
支払機関という具合に、病名に応じて審査支払機関を選
択することも可能である。

【００４１】対照の結果、送付条件項目がないと判断さ
れれば（ｓ１０４）、審査支払機関ファイルデータベー
ス１６において保険者番号が一致する審査支払機関を選
択する（ｓ１０５）。送付条件項目があれば、前記送付
条件項目のテーブルにおいて条件一致する審査支払機関
を選択し（ｓ１０７）、この審査支払機関のレセプトフ
ァイル送付先データ、つまり審査支払機関端末５０のネ
ットワーク上のアドレスを審査支払機関ファイルデータ
ベース１６で参照する（ｓ１０８）。サーバ１０は、こ
の審査支払機関端末５０のアドレスにあてて、該当レセ
プトファイルを送信し（ｓ１０９）、すべての送信処理
が完了したならば処理は終了する。

【００４２】本発明に係る実施の形態としては、前記目
的を達成すべく、次の通りとしてもよい。前記レセプト
処理方法において、前記レセプトの送信処理に先立つレ
セプト作成に際し、選択された審査支払機関向けに予め
定められたレセプトフォーマットを、当該フォーマット
と審査支払機関との関係を定めたフォーマットデータベ
ースに該当審査支払機関の識別情報を照合させて検索す
るステップと、検索されたレセプトフォーマットのデー
タを出力装置に出力するか、又は当該レセプトフォーマ
ットに対して対応するレセプト用データをはめこんでレ
セプトを作成するステップと、を含むこととする。

【００４３】また、前記レセプト処理方法において、前
記審査支払機関の検索ステップにおける前記データベー
スが、被保険者属性や、請求点数や病傷名などのレセプ
ト内容に対して、選定すべき審査支払機関を関連付けし
たデータ構成をなし、前記サーバは、被保険者由来の前
記被保険者属性やレセプト内容に基づき、前記データベ
ースにおける審査支払機関の選択を実行することとす
る。

【００４４】更に、前記レセプト処理方法において、被
保険者毎の保険資格の有効性情報と前記データベースと
を備える資格審査機関端末に対して、被保険者属性の情
報を含む保険資格照会依頼を行うことで、該当被保険者
の資格照会結果を取得する一方で、当該資格審査機関端
末においてなされた被保険者に応じた審査支払機関の選
択処理結果を取得することとする。

【００４５】また、前記レセプト処理方法において、前
記データベース乃至資格審査機関端末の機能を前記審査
支払機関の端末が備えることとする。

【００４６】更に、前記レセプト処理方法において、前
記サーバまたは資格審査機関端末が前記データベースに
おける審査支払機関の選択を実行する際のキーとなる、
被保険者属性やレセプト内容を、入力端末における入力
動作を受付けて取得するか、又は当該被保険者が有する
記録媒体に対する読取り動作で得られた情報を読取り装
置から取得することとする。

【００４７】また、前記レセプト処理方法を実現するシ
ステムであって、被保険者毎に予め選定された審査支払
機関の情報を格納したデータベースから、レセプトの作
成由来となる被保険者に応じた審査支払機関を選択する
手段と、選択された審査支払機関の端末のネットワーク
上のアドレスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保
険者由来のレセプトを送信する手段と、を備えたことを
特徴とするレセプト処理システムをなすこととする。

【００４８】更に、前記レセプト処理方法をコンピュー
タ上で実現するプログラムであって、被保険者毎に予め
選定された審査支払機関の情報を格納したデータベース
から、レセプトの作成由来となる被保険者に応じた審査
支払機関を選択するステップと、選択された審査支払機
関の端末のネットワーク上のアドレスを認識し、このア
ドレスに宛てて前記被保険者由来のレセプトを送信する
ステップと、を含むことを特徴とするレセプト処理プロ
グラムをなすこととする。

【００４９】また、前記レセプト処理プログラムを記録
したコンピュータ読み取り可能な記録媒体をなすことと
する。

【００５０】更に、被保険者毎の保険資格の有効性情報
と前記データベースとを備え、前記サーバからの被保険
者属性の情報を含む保険資格照会依頼を受け付けて該当
被保険者の資格照会処理を行う手段と、その処理結果を
サーバに返信する一方で、被保険者に応じた審査支払機
関の前記選択処理を行う手段と、を備えたことを特徴と
する資格審査機関端末をなすこととする。

【００５１】

【発明の効果】本発明によれば、簡便確実に審査支払機
関を選択し効率的なレセプト処理を可能とするレセプト
処理方法およびシステムを提供可能となる。

【図面の簡単な説明】

【図１】本実施形態におけるレセプト処理方法の基本概
念図である。

【図２】本実施形態におけるレセプト処理システムを含
むネットワーク概要図である。

【図３】本実施形態における医療機関が備えるサーバの
構成を示す図である。

【図４】本実施形態における保険者端末の構成を示す図
である。

【図５】本実施形態における資格審査機関端末の構成を
示す図である。

【図６】本実施形態における審査支払機関端末の構成を
示す図である。

【図７】本実施形態のサーバにおける資格審査要求時の
処理を示す流れ図である。

【図８】本実施形態の資格審査機関端末における資格審
査処理および審査支払機関の選択処理を示す流れ図であ
る。

【図９】本実施形態のサーバにおけるレセプト作成時の
処理を示す流れ図である。

【図１０】本実施形態のサーバにおけるレセプト送信処
理を示す流れ図である。

【図１１】本実施形態の資格審査機関端末が備える審査
支払機関ファイルのデータ構造を示す図である。

【図１２】本実施形態の資格審査機関端末が備える被保
険者ファイルのデータ構造を示す図である。

【図１３】本実施形態のサーバが備える患者ファイルの
データ構造を示す図である。

【図１４】本実施形態におけるレセプトフォーマット例
を示すイメージ図である。

【図１５】本実施形態のサーバが備えるレセプトファイ
ルのデータ構造を示す図である。

【図１６】本実施形態における送付条件項目およびその
内容例を示す説明図である。

【符号の説明】

１０サーバ１６患者ファイル１７審査支払機関ファイル１８レセプトフォーマット１９レセプトファイル２０資格審査依頼処理部２１レセプト作成処理部２２レセプト送信処理部２５保険者端末３２被保険者ファイル３５資格審査機関端末５０審査支払機関端末

フロントページの続き (72)発明者岩田淳也神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地株式会社日立製作所ビジネスソリューション事業部内 (72)発明者前田みゆき神奈川県川崎市幸区鹿島田890番地株式会社日立製作所ビジネスソリューション事業部内

Claims

【特許請求の範囲】

【請求項１】医療機関などレセプト作成機関のサーバ
が、レセプトの送付先を被保険者毎に選択して適宜な処
理を行う方法であって、被保険者毎に予め選定された審査支払機関の情報を格納
したデータベースから、レセプトの作成由来となる被保
険者に応じた審査支払機関を選択するステップと、選択された審査支払機関の端末のネットワーク上のアド
レスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来
のレセプトを送信するステップと、を含むことを特徴とするレセプト処理方法。
【請求項２】前記レセプトの送信処理に先立つレセプ
ト作成に際し、選択された審査支払機関向けに予め定め
られたレセプトフォーマットを、当該フォーマットと審
査支払機関との関係を定めたフォーマットデータベース
に該当審査支払機関の識別情報を照合させて検索するス
テップと、検索されたレセプトフォーマットのデータを出力装置に
出力するか、又は当該レセプトフォーマットに対して対
応するレセプト用データをはめこんでレセプトを作成す
るステップと、を含むことを特徴とする請求項１に記載のレセプト処理
方法。
【請求項３】前記審査支払機関の検索ステップにおけ
る前記データベースが、被保険者属性や、請求点数や病
傷名などのレセプト内容に対して、選定すべき審査支払
機関を関連付けしたデータ構成をなし、前記サーバは、被保険者由来の前記被保険者属性やレセ
プト内容に基づき、前記データベースにおける審査支払
機関の選択を実行することを特徴とする請求項１に記載
のレセプト処理方法。
【請求項４】被保険者毎の保険資格の有効性情報と前
記データベースとを備える資格審査機関端末に対して、
被保険者属性の情報を含む保険資格照会依頼を行うこと
で、該当被保険者の資格照会結果を取得する一方で、当
該資格審査機関端末においてなされた被保険者に応じた
審査支払機関の選択処理結果を取得することを特徴とす
る請求項１に記載のレセプト処理方法。
【請求項５】前記データベース乃至資格審査機関端末
の機能を前記審査支払機関の端末が備えることを特徴と
する請求項１に記載のレセプト処理方法。
【請求項６】前記サーバまたは資格審査機関端末が前
記データベースにおける審査支払機関の選択を実行する
際のキーとなる、被保険者属性やレセプト内容を、入力
端末における入力動作を受付けて取得するか、又は当該
被保険者が有する記録媒体に対する読取り動作で得られ
た情報を読取り装置から取得することを特徴とする請求
項１に記載のレセプト処理方法。
【請求項７】請求項１〜６のいずれかのレセプト処理
方法を実現するシステムであって、被保険者毎に予め選定された審査支払機関の情報を格納
したデータベースから、レセプトの作成由来となる被保
険者に応じた審査支払機関を選択する手段と、選択された審査支払機関の端末のネットワーク上のアド
レスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来
のレセプトを送信する手段と、を備えたことを特徴とするレセプト処理システム。
【請求項８】請求項１〜６のいずれかのレセプト処理
方法をコンピュータ上で実現するプログラムであって、被保険者毎に予め選定された審査支払機関の情報を格納
したデータベースから、レセプトの作成由来となる被保
険者に応じた審査支払機関を選択するステップと、選択された審査支払機関の端末のネットワーク上のアド
レスを認識し、このアドレスに宛てて前記被保険者由来
のレセプトを送信するステップと、を含むことを特徴とするレセプト処理プログラム。
【請求項９】請求項８に記載のレセプト処理プログラ
ムを記録したコンピュータ読み取り可能な記録媒体。
【請求項１０】被保険者毎の保険資格の有効性情報と
前記データベースとを備え、前記サーバからの被保険者属性の情報を含む保険資格照
会依頼を受け付けて該当被保険者の資格照会処理を行う
手段と、その処理結果をサーバに返信する一方で、被保険者に応
じた審査支払機関の前記選択処理を行う手段と、を備えたことを特徴とする資格審査機関端末。