JP7477455B2

JP7477455B2 - 患者の評価方法

Info

Publication number: JP7477455B2
Application number: JP2020544629A
Authority: JP
Inventors: イェスパーオイゲン－オルセン; オーヴェアンダーソン
Original assignee: VIROGATES AS; Hvidovre Hospital
Current assignee: VIROGATES AS; Hvidovre Hospital
Priority date: 2018-02-21
Filing date: 2019-02-20
Publication date: 2024-05-01
Anticipated expiration: 2039-02-20
Also published as: EP3756196A1; GB201802795D0; CN111837197A; US20210109110A1; CA3091531A1; JP2021518903A; AU2019223053A1; WO2019162334A1

Description

本発明は、病院の救急科（以下、「ＥＤ」、急性治療科、または事故および救急科とも呼ばれる）に入院した、または訪れた対象の検査に関する。

迅速かつ安全なリスク層別化は、救急医療において必要かつ重要なタスクである。この文脈での「リスク層別化」とは、病院内治療が必要であると認識されるリスクに従って、患者をバンドまたはグループに分類することを意味する。入院後すぐに高リスクおよび低リスクの対象を同定することにより、治療、観察、およびリソースの割り当てを必要とする患者と、入院を必要としない患者とに臨床的意思決定を導くことができる。いくつかの研究は、リスク層別化を強化するための補足としてバイオマーカーを示唆しているが、それらは遡及的にしか研究されていないため、緊急医療における予後バイオマーカーの実施の影響を定量化するために、介入研究は当然でもあり、必要でもあった。本発明は、本発明者らの知る限りでは、その類では初めての研究に由来する。この研究は、予後バイオマーカーの利用可能性が、ＥＤに入院した対象の治療戦略および全体的な予後に影響を与えるかどうかに焦点を当てた。

緊急性または併存症（２つ以上の共存疾患）の負担レベルを反映するバイオマーカーは潜在的に非常に有用であるが、強い陰性適中率を有するバイオマーカーの値を過小評価するべきではない。健康状態または不急を反映するバイオマーカーの利用可能性は、混雑が深刻な問題である救急科の環境において特に関心がある。高病床利用率は、死亡率（すなわち、死亡）の増加、緊急を要する治療および診断の開始の遅延、コストの増加、ならびに全体的な治療の質の低さ、および患者の安全性への懸念と関連している。さらに、入院は、転倒、投薬過誤、院内感染、およびせん妄などのいくつかの有害転帰と関連している。早期退院は、死亡率の減少および患者の転帰の増加と関連しており、それぞれ、すべての入院の２６％または２０％が潜在的に回避可能であることが分かったアメリカの研究およびイギリスの研究により示されている。入院する必要のない対象をより効率的に同定することが望ましい。

国際公開第２００８／０７７９５８号（ＨｖｉｄｏｖｒｅＨｏｓｐｉｔａｌ）は、軽度の炎症（ＬＧＩ）、ＬＧＩに関連する疾患、およびメタボリックシンドロームのバイオマーカーとしての可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体（ｓｕＰＡＲ）の使用を開示する。また、疾患（心血管疾患など）を発症するリスク、および１０年以内の全体的な死亡リスクを評価する手段として、主にそれらのリスクを低減するために生活習慣を変えることができるように、見かけ上は健康な対象のｓｕＰＡＲレベルの測定についても開示する。見かけ上は健康な対象において、疾患を発症するリスク（疾患を有することとは対照的に）、および１０年以内の死亡リスクを決定することは、ＥＤで必要とされる種類の評価とは関係がない。

Ｒａｓｍｕｓｓｅｎｅｔａｌ（２０１６）Ｅｍｅｒｇ．Ｍｅｄ．Ｊ．０，１－７は、ＥＤに入院した患者の予後マーカーとしてのｓｕＰＡＲレベルの使用を開示している。これは遡及的研究であり、結果は多義的であった。例えば、著者らは、「入院時の高いｓｕＰＡＲと再入院との間に見出された関連は、それ自体は臨床的に適用することができない可能性があるが、ｓｕＰＡＲが疾患の重症度または追加の基礎疾患の代用マーカーであり、入院時点からすでに急性疾患以外の罹患率の認識を高めることができることを補助する」と結論づけた。

同様の多義的な開示は、Ｏｓｔｅｒｖｉｇｅｔａｌ（２０１５）Ｓｃ．Ｊ．Ｔｒａｕｍａ，Ｒｅｓｕｓｃ．ａｎｄＥｍｅｒｇ．Ｍｅｄ．２３（Ｓｕｐｐｌ１）Ａ３１、Ｈａｕｐｔｅｔａｌ（２０１２）ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ１６，Ｒ１３０、Ｎａｙａｋｅｔａｌ（２０１５）Ｄａｎ．Ｍｅｄ．Ｊ．６２，Ａ５１４６、およびＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖｗｅｂｓｉｔｅｒｅｆＮＣＴ０２６４３４５９に見出される。

したがって、ｓｕＰＡＲレベルの測定がＥＤに対象を入院させるか、留置するか、または退院させるかどうかを決定するのに有用であるかどうかを決定するために、臨床試験が考案された。試験の設計は、Ｓａｎｄｏｅｔａｌ（２０１６）Ｓｃ．Ｊ．Ｔｒａｕｍａ，Ｒｅｓｕｓｃ．およびＥｍｅｒｇ．Ｍｅｄ．２４，１００－１０６に掲載されているが、結果はまだ公表されていない。したがって、先行技術によると、ｓｕＰＡＲ測定値がこの状況において有用であるかどうかは現在分からない。本発明は、ｓｕＰＡＲ測定値がこの状況において有用であることを示す（未発表の）結果に基づく。

国際公開第２００８／０７７９５８号

Ｒａｓｍｕｓｓｅｎｅｔａｌ、Ｅｍｅｒｇ．Ｍｅｄ．Ｊ．１－７、２０１６年Ｏｓｔｅｒｖｉｇｅｔａｌ、Ｓｃ．Ｊ．Ｔｒａｕｍａ，Ｒｅｓｕｓｃ．ａｎｄＥｍｅｒｇ．Ｍｅｄ．２３（Ｓｕｐｐｌ１）Ａ３１、２０１５年Ｈａｕｐｔｅｔａｌ、ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ１６，Ｒ１３０、２０１２年Ｎａｙａｋｅｔａｌ、Ｄａｎ．Ｍｅｄ．Ｊ．６２，Ａ５１４６、２０１５年ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖｗｅｂｓｉｔｅｒｅｆＮＣＴ０２６４３４５９

本発明は、医療関係者が（他の臨床観察および病歴などと併せて）対象の状態、特に対象の死亡リスクを短期間内で評価することができる新規手段を提供することを目的とする。これにより、対象を入院させるか、または退院させるべきかどうかについての、より正確な評価を行うことができる。

本発明の一態様は、病院の救急科（ＥＤ）に入院した、または訪れたヒト対象にリスク層別化を適用する方法を提供し、本方法は、対象のｓｕＰＡＲレベルを測定することと、それを基準値と比較することと、を含む。

リスク層別化には、対象のトリアージ、対象のＥＤに関連する健康状態の決定、急性医療患者の疾患リスクの同定の改善、重篤な疾患がＥＤを訪れた時に存在するか、もしくは存在しないかどうかの同定、および／または急性医療患者の退院または入院の臨床決定の補助の提供が含まれ得る。

トリアージ方法は、対象の罹患率（院内死亡のリスクを含む）、または対象の２８日、３０日、９０日、または６、１０、もしくは１２ヶ月以内の死亡リスク、または対象を入院させる必要性、または患者を退院させる能力を決定することを含み得る。「罹患率」は、罹患している状態または程度である。

ｓｕＰＡＲレベルの測定は、典型的には、対象から採取されたサンプルで、インビトロで行われる。サンプルは典型的には、血液、血清、血漿、脳脊髄液、または尿である。サンプルは、測定が行われる前に処理を受ける場合がある。例えば、それは、遠心分離、凍結および解凍、希釈、濃縮、安定化、ろ過、ろ紙上での乾燥、または保存料での処理であり得る。

ＨＩＶに感染した２４人の患者のサブサンプルにおける、尿クレアチニンに対して補正された空腹時血漿ｓｕＰＡＲと夜間空腹時尿ｓｕＰＡＲとの間の線形相関を示し、両方のスケールは対数変換されている。相関の強さは、Ｒ^２として示される。本発明の方法を使用する際に医療スタッフが使用するポケット評価カードを示す。これは、ｓｕＰＡＲレベルの解釈およびｓｕＰＡＲ間隔によって層別化された死亡リスクを図示する。ＥＤ－救急科、ｓｕＰＡＲ＝可溶性ウロキナーゼプラスミノーゲン活性化因子受容体、ＣＯＰＤ＝慢性閉塞性肺疾患。含まれる患者のフロー図を示す。ｓｕＰＡＲ測定群および対照群において２４時間以内に退院した患者の数を示す。包含時に測定されたｓｕＰＡＲを有する患者およびｓｕＰＡＲなしの患者（対照）の入院期間を示す。単一マーカーのＲＯＣ曲線分析および３０日死亡率を予測するそれらの能力である。ＴＲＩＡＧＥＩＩＩ研究のｓｕＰＡＲ患者フローガイドラインである。ｓｕＰＡＲ測定値の追加および基準値との比較により、３０日死亡率評価の特異性および感度がどのように増加するかを示す。ｓｕＰＡＲ測定値の追加および基準値との比較により、９０日死亡率評価の特異性および感度がどのように増加するかを示す。

ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化受容体（ｕＰＡＲ、ＣＤ８７）は、ウロキナーゼ（ｕＰＡ）の細胞受容体であり、単球、マクロファージ、好中球、および血小板を含む、大半の白血球によって発現される。ｕＰＡＲは、単球およびＴ細胞における活性化抗原である。ｕＰＡＲは細胞表面から脱落し、ＧＰＩアンカーを欠く受容体の可溶性形態（ｓｕＰＡＲ）を生成する。脱落メカニズムはよく理解されていないが、ＧＰＩ特異的ホスホリパーゼＤによって触媒されるＧＰＩアンカーの切断によって生じる可能性がある。ｕＰＡＲの可溶性形態（ｓｕＰＡＲ）は、細胞培養上清ならびに腫瘍腹水、嚢胞液、血清、脳脊髄液、血漿、および尿などの多様な体液において同定されている。循環ｓｕＰＡＲの細胞起源は不明である。すべてではないが、ｕＰＡＲを発現する多くの細胞も、インビトロで培養した場合に受容体の可溶性形態を脱落する。

タンパク質ｓｕＰＡＲ（ＮＣＢＩ受入番号ＡＡＫ３１７９５および受容体のアイソフォーム、ＮＰ＿００２６５０、００３４０５、ＮＰ＿００２６５０、ＮＰ＿ＯＯ１００５３７６）は、ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化受容体（ｕＰＡＲ）の可溶性部分であり、膜結合ｕＰＡＲのＧＰＩアンカーの切断により放出される。ｓｕＰＡＲは、完全長ｓｕＰＡＲ（２７７アミノ酸（１～２７７））、およびｓｕＰＡＲ断片Ｄ１（１～８３）からなるグリコシル化タンパク質のファミリーであり、Ｄ２Ｄ３（８４～２７７）は、ウロキナーゼ切断またはヒト気道トリプシン様プロテアーゼによって生成され、Ｄ１（１～８７）およびＤ２Ｄ３（８８～２７７）はＭＭＰ切断によって生成され、Ｄ１（１～８９）およびＤ２Ｄ３（９０～２７７）もウロキナーゼ切断またはヒト気道トリプシン様プロテアーゼによって生成され、Ｄ１（１～９１）およびＤ２Ｄ３（９２～２７７）はプラスミンによる切断によって生成される。タンパク質ｓｕＰＡＲおよびその切断産物に存在する連続および不連続エピトープを使用して、モノまたはポリクローナル抗体での免疫検出により、体液中のそれらの存在および存在量を監視することができる。ｓｕＰＡＲおよびその切断産物（例えば、Ｄ２Ｄ３）に共通のアクセス可能なエピトープに対する抗体を使用して、体液中のｓｕＰＡＲおよびその切断産物の両方を検出することができる。ｓｕＰＡＲとその切断産物の間には１対１の関係があるため、完全長ｓｕＰＡＲ、および例えばＤ２Ｄ３切断産物の両方に共通するエピトープに対する抗体は、直接的および間接的に同時にｓｕＰＡＲレベルを測定する。つまり、検出されたタンパク質の一部がＤ２Ｄ３切断産物であったとしても、アッセイで測定された例えば３ｎｇ／ｍｌの値は、ｓｕＰＡＲレベルが３ｎｇ／ｍｌであると見なされる。したがって、アッセイの文脈では、「ｓｕＰＡＲ」は、完全長のｓｕＰＡＲおよびその切断産物Ｄ２Ｄ３を指す。用語Ｄ２Ｄ３は、ｓｕＰＡＲの８４～２７７領域に対応し、ｓｕＰＡＲの８４～９２アミノ酸領域にあるＮ末端と、ｓｕＰＡＲ（アミノ酸２７７）、例えば、８４～２７７、８８～２７７、９０～２７７、および９２～２７７のＣ末端に対応するＣ末端と、を有する任意のｓｕＰＡＲ由来断片を示すために使用される。

ｓｕＰＡＲは、幅広い急性および慢性疾患に使用できる可能性のある、広く適用可能な予後バイオマーカーであり、一般集団における長期的な疾患発症の予測因子でもある。ｓｕＰＡＲは様々な疾患の予後値を伴う非特異的バイオマーカーであることが知られていたが、スタッフが、介入、リソース、および最も有益である臨床的焦点を標的とすることができるため、これは、ＥＤのリスク層別化に有用なバイオマーカーであり、この知識および介入を通じて死亡率を低減することを初めてここに示す。

対象が急性医療の病状を伴って救急科（ＥＤ）を訪れる場合、バイタルサイン、スコアリングシステム、および一連のバイオマーカーがトリアージプロセスで使用され、対象のニーズの緊急性を決定し、対象を診断し予想する。可溶性ウロキナーゼプラスミノーゲン活性化因子受容体（ｓｕＰＡＲ）を含む一連のバイオマーカーは、遡及的研究で予後値を示した。ｓｕＰＡＲバイオマーカーは、対象の重症度および予後を反映するが、本発明まで、この知識が、医師がすでに利用できる知識に加えて、対象の転帰を変えることができるかどうかは不明であった。転帰は、低いｓｕＰＡＲ値（陰性適中率）の使用に関して、高レベルのｓｕＰＡＲを有するもの、または２４時間以内に退院した患者数もしくは平均入院期間に関して特定の期間内、例えば、１、２、３、４、５、６、７、８、９、１０、１１、または１２ヶ月以内の罹患率、入院、再入院、または死亡率（退院後または院内死亡率）として定義することができる。

転帰は、ｓｕＰＡＲの陰性適中率、例えば、速やかな退院、入院期間の短縮につながる低ｓｕＰＡＲとも関し得る。言い換えれば、本発明の方法は、疾患のリスクが低いものを同定する際に使用することができ、それにより病院における患者フローを改善し、不要な入院の数を低減し、それにより入院期間の短縮にもつながる。

これは、全体的な死亡率に影響がない場合でも、入院患者数の低減および入院期間の短縮に関して、ＴＲＩＡＧＥＩＩＩ試験においてｓｕＰＡＲを測定することの重要な影響に照らして見ることもできる。

本発明のリスク層別化方法は、対象の性別、年齢、病歴、ヘモグロビンレベル、Ｃ反応性タンパク質レベル、クレアチニンレベル、白血球数、ナトリウムレベル、カリウムレベル、アドレノメデュリンレベル、アルブミンレベル、Ｄ－ダイマーレベル、トロポニンレベル（ＨＥＡＲＴスコア）；生理学的パラメータ、例えば、脈拍、認知、血圧、体温、および呼吸数などの臨床症状および兆候の記録；早期警告スコアならびにその類似の局所的に適合された変数などのリスクアルゴリズムの出力（例えば、決定木早期警告スコア（ＤＴＥＷＳ）または全国早期警告スコア（ＮＥＷＳ）、急性生理学および慢性健康評価（ＡｃｕｔｅＰｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｌｔｈＥｖａｌｕａｔｉｏｎ）（ＡＰＡＣＨＥ）、グラスゴー昏睡尺度、心電図、年齢、リスク因子、迅速な敗血症関連臓器不全評価（ｑＳＯＦＡ）、またはビリルビン、ＩＮＲ（国際標準比）、およびクレアチニンに基づく末期肝疾患モデル（ＭＥＬＤ））のうちの１つ以上をさらに測定および／または処理することができる。例えば、早期警告スコアの記述は、Ａｌａｍｅｔａｌ（２０１４）Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ８５，５８７－５９４に見出すことができる。さらなる例としては、アメリカ麻酔学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ）（ＡＳＡ）分類（手術患者の全体的な全身状態を評価するために使用される、手術前設定において使用される単純な６段階評価である）；死亡率および罹患率の数え上げのための生理学的および手術的重症度スコア（ＰｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｎｄＯｐｅｒａｔｉｖｅＳｅｖｅｒｉｔｙＳｃｏｒｅｆｏｒｔｈｅｅｎＵｍｅｒａｔｉｏｎｏｆＭｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄＭｏｒｂｉｄｉｔｙ）（ＰＯＳＳＵＭ）；および急性入院患者の転帰予測のためのその他のリスクスコア、例えば、ＧＲＡＣＥＡＣＳリスクおよび死亡率計算機（急性冠症候群を有する患者の入院６ヶ月の死亡率を推定する）、心筋梗塞の血栓溶解リスクスコア（ＴＩＭＩＲＳ）、不安定狭心症の血小板糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａ：Ｉｎｔｅｇｒｉｌｉｎ療法を使用した受容体抑制（ＰｌａｔｅｌｅｔｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎＩＩｂ／ＩＩＩａｉｎＵｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ：ＲｅｃｅｐｔｏｒＳｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎＵｓｉｎｇＩｎｔｅｇｒｉｌｉｎＴｈｅｒａｐｙ）リスクスコア（ＰＵＲＳＵＩＴＲＳ）、ならびに非ＳＴ上昇型急性冠症候群（ＡＣＳ）の広範囲にわたる院内および１年間の死亡率の急性心事象のグローバルレジストリ（ＧｌｏｂａｌＲｅｇｉｓｔｒｙｏｆＡｃｕｔｅＣａｒｄｉａｃＥｖｅｎｔｓ）リスクスコア（ＧＲＡＣＥＲＳ）が挙げられる。

本発明のさらなる態様は、病院の救急科（ＥＤ）に入院した、または訪れたヒト対象にリスク層別化を適用するための装置を提供し、本装置は、
対象から得たサンプルを収容する手段と、
サンプル中の可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体（ｓｕＰＡＲ）のレベルを測定するように構成された検出器と、
ｓｕＰＡＲレベルを基準ｓｕＰＡＲ値と比較するための処理モジュールと、
リスク層別化を出力する手段と、を備える。

リスク層別化を出力するための手段は、視覚的表示またはプリントアウトであり得る。

リスク層別化を出力するために、本装置は、対象の性別、年齢、病歴、ヘモグロビンレベル、Ｃ反応性タンパク質レベル、クレアチニンレベル、白血球数、ナトリウムレベル、カリウムレベル、アドレノメデュリンレベル、アルブミンレベル、Ｄ－ダイマーレベル、トロポニンレベル（ＨＥＡＲＴスコア）；生理学的パラメータ、例えば、脈拍、認知、血圧、体温、および呼吸数などの臨床症状および兆候の記録；早期警告スコアならびにその類似の局所的に適合された変数などのリスクアルゴリズムの出力（例えば、決定木早期警告スコア（ＤＴＥＷＳ）または全国早期警告スコア（ＮＥＷＳ）、急性生理学および慢性健康評価（ＡＰＡＣＨＥ）、グラスゴー昏睡尺度、心電図、年齢、リスク因子、迅速な敗血症関連臓器不全評価（ｑＳＯＦＡ）、またはビリルビン、ＩＮＲ（国際標準比）、およびクレアチニンに基づく末期肝疾患モデル（ＭＥＬＤ））のうちの１つ以上をさらに測定および／または処理することができる。例えば、早期警告スコアの記述は、Ａｌａｍｅｔａｌ（２０１４）Ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ８５，５８７－５９４に見出すことができる。さらなる例としては、アメリカ麻酔学会（ＡＳＡ）分類（手術患者の全体的な全身状態を評価するために使用される、手術前設定において使用される単純な６段階評価である）；死亡率および罹患率の数え上げのための生理学的および手術的重症度スコア（ＰＯＳＳＵＭ）；および急性入院患者の転帰予測のためのその他のリスクスコア、例えば、ＧＲＡＣＥＡＣＳリスクおよび死亡率計算機（急性冠症候群を有する患者の入院６ヶ月の死亡率を推定する）、心筋梗塞の血栓溶解リスクスコア（ＴＩＭＩＲＳ）、不安定狭心症の血小板糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａ：Ｉｎｔｅｇｒｉｌｉｎ療法を使用した受容体抑制リスクスコア（ＰＵＲＳＵＩＴＲＳ）、ならびに非ＳＴ上昇型急性冠症候群（ＡＣＳ）の広範囲にわたる院内および１年間の死亡率の急性心事象のグローバルレジストリリスクスコア（ＧＲＡＣＥＲＳ）が挙げられる。

マーカーとしてのｓｕＰＡＲの検出に適した生体サンプル
本明細書の例に示されるように、ヒト対象由来の体液中のｓｕＰＡＲのレベルを測定することにより、ｓｕＰＡＲおよびその切断産物（例えば、Ｄ２Ｄ３）を本発明の目的のためのマーカーとして使用することができる。ｓｕＰＡＲおよびその切断産物は、脳脊髄液、血漿、血清、血液、尿、精液、唾液、および痰を含む、ヒト対象由来のすべての体液に存在する。

好ましくは、サンプルは血漿または血清である。

生体サンプルが尿である場合、測定値は、この値が同じ対象由来の血漿サンプル中のｓｕＰＡＲの濃度と高い相関があることが知られているため、対象からの尿のｓｕＰＡＲ／クレアチニン値に基づく場合がある。したがって、尿サンプルはまた、測定された尿中のレベルが、タンパク質含有量に対して正規化される（例えば、クレアチニンを使用して）場合、ｓｕＰＡＲの測定に用いられてもよい。これらの正規化された値は、本発明の目的のためのマーカーとして用いることができる。

ｓｕＰＡＲおよびその切断産物の検出および定量化
対象由来の体液中のｓｕＰＡＲのレベルを測定するための正確な方法には、免疫検出法、例えば、酵素結合免疫吸着アッセイ（ＥＬＩＳＡ）が含まれ、そのような方法は臨床環境で実施するのに比較的安価で簡単なため特に適している。ＥＬＩＳＡは、少数のサンプルおよび多数のサンプルの両方を分析するように適合させることができ、ｓｕＰＡＲ特異的抗体でコーティングされた、またはＥＬＩＳＡアッセイの構成要素を組み込んだラテラルフローフォーマットに適合させたウェルを備えたＥＬＩＳＡプレートフォーマットの両方を含む。さらに、ｓｕＰＡＲレベルは、ウエスタンブロット、Ｌｕｍｉｎｅｘ、ＭＡＬＤＩ－ＴＯＦ、ＨＰＬＣなどのプロテオミクスアプローチ、ならびにＢａｙｅｒＣｅｎｔａｕｒ、ＡｂｂｏｔｔＡｒｃｈｉｔｅｃｔ、ＡｂｂｏｔｔＡｘＳｙｍ、ＲｏｃｈｅＣＯＢＡＳ、およびＡｘｉｓＳｈｉｅｌｄＡｆｉｎｉｏｎなどの自動免疫分析計プラットフォームにより測定され得る。適切なＥＬＩＳＡまたはラテラルフローデバイス、ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃ（登録商標）クイックテストまたは比濁アッセイｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃ（登録商標）Ｔｕｒｂは、商品名ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃ（登録商標）により、ＶｉｒｏｇａｔｅｓＡ／Ｓ，Ｂｉｒｋｅｒｏｄ，Ｄｅｎｍａｒｋから市販されている。

本発明の方法で使用される該受容体または受容体ペプチドに対するモノクローナル抗体は、培養中の連続細胞株による抗体分子の産生を提供する任意の技術を使用して調製され得る。これらは、限定されないが、ハイブリドーマ技術、ヒトＢ細胞ハイブリドーマ技術、およびＥＢＶ－ハイブリドーマ技術を含む。例えば、Ｋｏｈｌｅｒ，ｅｔａｌ，１９７５，Ｎａｔｕｒｅ２５６：４９５－４９７、Ｋｏｚｂｏｒｅｔａｌ，１９８５，Ｊ．ｌｍｍｕｎｏｌ．Ｍｅｔｈｏｄｓ８１：３１－４２、Ｃｏｔｅｅｔａｌ，１９８３，Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ８０：２０２６－２０３０、Ｃｏｌｅｅｔａｌ，１９８４，Ｍｏｌ．ＣｅｌｌＢｉｏｌ．６２：１０９－１２０を参照されたい。具体的には、この方法は次のステップを含む：（ａ）免疫原性受容体ペプチドで動物を免疫化する、（ｂ）動物から抗体産生細胞を単離する、（ｃ）抗体産生細胞を培養中の不死化細胞と融合させて、モノクローナル抗体産生ハイブリドーマ細胞を形成する、（ｄ）ハイブリドーマ細胞を培養する、および（ｅ）該ポリペプチドに結合するモノクローナル抗体を培養物から単離する。

すべて１つ以上の可変ドメインを含む、抗体断片の細菌発現を伴う実験から既知であるように、抗原特異性は可変ドメインによって付与され、定常ドメインとは無関係である。これらの分子は、Ｆａｂ様分子（Ｂｅｔｔｅｒｅｔａｌ（１９８８）Ｓｃｉｅｎｃｅ２４０，１０４１）、Ｆｖ分子（Ｓｋｅｒｒａｅｔａｌ（１９８８）Ｓｃｉｅｎｃｅ２４０，１０３８）、Ｖ_ＨおよびＶ_Ｌパートナードメインが柔軟なオリゴペプチドを介して連結される一本鎖Ｆｖ（ｓｃＦｖ）分子（Ｂｉｒｄｅｔａｌ（１９８８）Ｓｃｉｅｎｃｅ２４２，４２３、Ｈｕｓｔｏｎｅｔａｌ（１９８８）Ｐｒｏｃ．Ｎａｔｌ．Ａｃａｄ．Ｓｃｉ．ＵＳＡ８５，５８７９）、および単離されたＶドメインを含む単一ドメイン抗体（ｄＡｂ）（Ｗａｒｄｅｔａｌ（１９８９）Ｎａｔｕｒｅ３４１，５４４）を含む。それらの特異的結合部位を保持する抗体断片の合成に含まれる技法の一般的な説明は、Ｗｉｎｔｅｒ＆Ｍｉｌｓｔｅｉｎ（１９９１）Ｎａｔｕｒｅ３４９，２９３－２９９に見出される。「ＳｃＦｖ分子」とは、Ｖ_ＨおよびＶ_Ｌパートナードメインが柔軟なオリゴペプチドを介して連結される分子を意味する。これらの分子は、本発明において使用され得る。

様々なイムノアッセイをスクリーニングに使用して、所望の特異性を有する抗体を同定することができる。確立された特異性を有するポリクローナルまたはモノクローナル抗体のいずれかを使用する競合結合または免疫放射線測定アッセイのための多数のプロトコルが、当技術分野で周知である。そのようなイムノアッセイは、典型的には、本発明のポリペプチド（複数可）とその特異的抗体との間の複合体形成の測定を伴う。

対象のｓｕＰＡＲレベルが比較される基準値は、血漿レベルに関して、典型的には、０～１６ｎｇ／ｍｌである。テストは全血に適用することができ、その場合、テストが血漿中のレベルを効果的に測定するように、赤血球を抑制するバリアがある。

現在、ｓｕＰＡＲの知識により、再入院および死亡のリスクを増加させることなく退院することができる入院患者が多数いる。患者として入院する必要がなく、退院することができるのは、４ｎｇ／ｍｌ未満、特に３ｎｇ／ｍｌ未満のｓｕＰＡＲレベルの患者である。

ｓｕＰＡＲが３ｎｇ／ｍｌを超えている、特に４ｎｇ／ｍｌを超えているが、６ｎｇ／ｍｌ未満の患者において、ｓｕＰＡＲレベルは疾患の存在の指標であり、患者が罹患していることを医師が認識するのを補助する。

リスク層別化手順の他の構成要素が、対象が入院する必要がないか、または退院することができることを示す因子であっても、６ｎｇ／ｍｌより高いｓｕＰＡＲレベルは、対象が患者として入院するべきであるか、または患者として留置されるべきであることを示す強い因子である。つまり、これを行うべきであることを示す他の因子がない場合でも、対象を患者として入院させるか、または対象を患者として留置するかの決定が行われる可能性がある。

９ｎｇ／ｍｌを超えるｓｕＰＡＲレベルは、患者が死亡のリスクを負う強い因子であり、他のパラメータが患者を退院させることができることを示唆していても、入院させて高レベルの臨床的注意を払う必要がある。

好ましくは、対象のｓｕＰＡＲレベルは、対象が病院の救急科に到着してから１、２、３、４、５、または６時間以内に、または病院に到着する前の救急車でも測定される。

実施例１－ｓｕＰＡＲレベルの測定
ｓｕＰＡＲレベルは、その目的のために本明細書に組み込まれる国際公開第２００８／０７７９５８号に教示されている方法により、体液において測定され得る。

より具体的には、ｓｕＰＡＲレベルは、ＥＬＩＳＡアッセイによって次のように決定され得る：ＮｕｎｃＭａｘｉｓｏｒｐＥＬＩＳＡプレート（Ｎｕｎｃ，Ｒｏｓｋｉｌｄｅ，Ｄｅｎｍａｒｋ）を、４℃で一晩、モノクローナルラット抗ｓｕＰＡＲ抗体（ＶＧ－１、ＶｉｒｏＧａｔｅｓＡ／Ｓ、Ｃｏｐｅｎｈａｇｅｎ，Ｄｅｎｍａｒｋ、３μｇ／ｍｌ、１００μｌ／ウェル）でコーティングする。プレートを、室温で１時間、ＰＢＳ緩衝液＋１％ＢＳＡおよび０．１％Ｔｗｅｅｎ２０で遮断し、０．１％Ｔｗｅｅｎ２０を含有するＰＢＳ緩衝液で３回洗浄する。１．５μｇ／ｍｌのＨＲＰ標識されたマウス抗ｓｕＰＡＲ抗体（ＶＧ－２－ＨＲＰ、ＶｉｒｏＧａｔｅｓ）および１５μｌの血漿（または血清もしくは尿）サンプルを含有する、８５μｌの希釈緩衝液（１００ｍｍリン酸、９７．５ｍｍＮａＣｌ、１０ｇのＬ^－１ウシ血清アルブミン（ＢＳＡ、画分Ｖ、ＲｏｃｈｅＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｓＧｍｂＨＰｅｎｚｂｅｒｇ，Ｇｅｒｍａｎｙ）、５０ＵｍＬ^－１のヘパリンナトリウム塩（ＳｉｇｍａＣｈｅｍｉｃａｌＣｏ．，Ｓｔ．Ｌｏｕｉｓ，ＭＯ）、０．１％（ｖ／ｖ）Ｔｗｅｅｎ２０、ｐＨ７．４）を、ＥＬＩＳＡプレートに２つ組で添加する。３７℃で１時間インキュベートした後、プレートを、ＰＢＳ緩衝液＋０．１％Ｔｗｅｅｎ２０で１０回洗浄し、１００μｌ／ウェルのＨＲＰ基質を添加する（ＳｕｂｓｔｒａｔｅＲｅａｇｅｎｔＰａｃｋ、Ｒ＆ＤＳｙｓｔｅｍｓＭｉｎｎｅａｐｏｌｉｓ，Ｍｉｎｎｅｓｏｔａ）。呈色反応を、ウェルあたり５０μｌの１ＭＨ_２ＳＯ_４を使用して３０分後に停止し、４５０ｎｍで測定する。

さらに、製造者の指示に従って、ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃ製品ラインなどの市販のＣＥ／ＩＶＤ承認アッセイを使用して、体液中のｓｕＰＡＲを測定することができる。ＴＲＩＡＧＥＩＩＩ試験では、ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃＱｕｉｃｋＴｒｉａｇｅラテラルフローアッセイを使用して、ｓｕＰＡＲが定量化された。

実施例２－ｓｕＰＡＲの血漿および尿レベルの相関
国際公開第２００８／０７７９５８号は、以前にＨＩＶ陰性の個体で示されたように、安定したＨＡＡＲＴを受けているＨＩＶ感染患者のｓｕＰＡＲの血漿レベルが尿ｓｕＰＡＲと相関し、尿ｓｕＰＡＲの日変化が小さいことを示している（Ｓｉｅｒｅｔａｌ．，１９９９，ＬａｂＩｎｖｅｓｔ７９：７１７－７２２）。３６人の患者のうち２４人のサブサンプルは、夜間空腹時の尿を提供した。以前に記載されているように（Ｓｉｅｒｅｔａｌ，１９９９，ＬａｂＩｎｖｅｓｔ．７９：７１７－７２２）、ｓｕＰＡＲレベルに対する尿の希釈の差の影響は、クレアチニンの量と相関した。尿クレアチニンは記載されているように測定された（Ｍｕｓｔｊｏｋｉｅｔａｌ，２０００，ＣａｎｃｅｒＲｅｓ．６０：７１２６－７１３２）。

図１は、安定したＨＡＡＲＴを受けているＨＩＶ感染患者において、空腹時血漿ｓｕＰＡＲおよび尿ｓｕＰＡＲが非常に相関していることを示す。尿ｓｕＰＡＲは、血漿ｓｕＰＡＲの確固たる推定値であることが示されているため、ｓｕＰＡＲのレベルは、そのような個体からの尿および血漿サンプルで実施することができる。同様の相関および同等の補正係数をすべての対象において使用することができないと仮定する理由はない。

実施例３－臨床試験の構造
デンマークの首都圏にある２つの大病院で無作為化介入研究が行われた（ＣｌｉｎｉｃａｌＴｒｉａｌｓ．ｇｏｖ番号、ＮＣＴ０２６４３４５９）。この研究の仮説は、ｓｕＰＡＲレベルの導入、迅速な測定、およびＥＤの担当医または他の病院の専門家への即時報告（知識）が、入院の少なくとも１０ヶ月後の全死亡率の低減に関連するというものであった。

研究の主な目的は、全死亡率を低減するために、対象のｓｕＰＡＲレベルの決定が、選別されていない急性入院対象のリスク層別化の一部として使用することができるかどうかを評価することであった。

含まれる副次的な目的：
●初回入院（ｉｎｄｅｘａｄｍｉｓｓｉｏｎ）後、３０日後の全死亡率。
●救急室から２４時間以内に退院した数。
●入院期間。［時間枠：院内滞在］。
●再入院回数［時間枠：３０および９０日］。同じ患者の９１日以内の新規入院はすべて再入院と定義される。
●経済的費用［時間枠：院内滞在、包含期間終了後３０日および１０ヶ月］。

主な仮説は、急性入院患者のｓｕＰＡＲバイオマーカーを測定した場合、入院１０ヶ月後の全死亡率が低いかどうかを評価することであった。５％レベルの有意性および８０％の検出力を使用して、１．５％の入院の少なくとも１０ヶ月後の死亡率の絶対リスク低減を検出するために、各無作為化群において７３４０人の対象のサンプルが必要であった。

各サイクルは、ＥＤでのｓｕＰＡＲ測定値（＋ｓｕＰＡＲ）あり、またはなし（対照）の３週間で構成された。

ｓｕＰＡＲの定量化
血漿ｓｕＰＡＲを測定するための血液サンプル（６ｍＬＥＤＴＡ血漿チューブ）は、通常の血液検査とともに採取された。ｓｕＰＡＲの定量化のために、採血管を６０００ＲＰＭで６０秒間回転させた。１０μＬの血漿を、１００μＬの泳動用緩衝液を含む既製チューブに添加した。６０μＬピペットを使用して、溶液を上下に５回ピペッティングして血漿と緩衝液とを混合した。この混合物から、６０μＬを、ラテラルフローデバイス、ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃ（登録商標）クイックトリアージスティック（ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃ（登録商標）クイックテストとも呼ばれる）に添加した。２０分後、ラテラルフローデバイスのテストおよびコントロールラインを視覚的に検査し、ｓｕＰＡＲテストラインを、ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃクイックテストデバイスリーダー（Ｑｉａｇｅｎ，Ｇｅｒｍａｎｙ）を使用して定量化した［２０］。テスト製造者（ＶｉｒｏＧａｔｅｓＡ／Ｓ，Ｂｉｒｋｅｒｏｅｄ，Ｄｅｎｍａｒｋ）によると、ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃクイックテストの検出限界（ＬＯＤ）は０．３ｎｇ／ｍｌであった。定量化の限界（ＬＯＱ）は、ＣＶ％が２５％を超えない最低濃度で定義された２ｎｇ／ｍＬであった。同日に、または５日間隔で測定された５つのサンプルｘ４濃度（２．０；４．０；８．４；１３．７ｎｇ／ｍＬ）でのシリアル内およびシリアル間の測定されたＣＶ％は、２５％未満であった。ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃＥＬＩＳＡと比較したｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃクイックテストのｒ^２は、０．８７５である。ｓｕＰＡＲレベルの分析は、適格な対象を絶えず含めるために現場で常時対応できる、製造者の指示に従って訓練を受けた医学生によって処理された。すべてのｓｕＰＡＲレベルは、可能な限り迅速かつ常に採血後２時間以内に分析され、すぐに報告された。

医師への通知
ｓｕＰＡＲレベルは、電子システムＬＡＢＫＡ、ＯＰＵＳ、およびＣｅｔｒｅａを通じて担当医に提示された。ＬＡＢＫＡＩＩ（ｖ．２．５．０．Ｈ２，ＣｏｍｐｕｔｅｒＳｃｉｅｎｃｅｓＣｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ（ＣＳＣ））は、血液検査を要求し、検査分析の結果を表示するために使用される臨床検査情報システムである。ＯＰＵＳ（ＯＰＵＳＡｒｂｅｊｄｓｐｌａｄｓ，ｖ．２．５．０．０，ＣｏｍｐｕｔｅｒＳｃｉｅｎｃｅｓＣｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ（ＣＳＣ））は、医療記録の電子データベースである。ＥＤの緊急病棟は、ＥＤ内のいくつかの大画面モニターによって表示され、医師および看護師が使用する、病棟の大まかな概要（患者のデータおよび状態、考えられる診断、入院経路）を表示するＣｅｔｒｅａシステムによって監視される。研究の前に、救急科で働くすべての医師は、選別されていない対象におけるｓｕＰＡＲの予後能力について、および公開文献の再考察の形式での特定の診断、ならびに同様のＥＤからの１０，０００人の対象からの未調整の死亡率を提供するポケットカードに関して書面で通知された。

参加している医師および看護師は、ｓｕＰＡＲレベルの増加に関連する高リスクを考慮する必要があることを通知され、原因不明の高ｓｕＰＡＲを有する対象に遭遇した場合は、臨床的再検討が推奨され、この場合、特定の臨床問題についての症状および客観的所見に基づいて個別の介入、例えば、専門医への紹介、一般開業医とのフォローアップ相談、ポジトロン断層撮影スキャン、または他の診断手順もしくはスキャン方法をスケジュールする必要がある。一方、低ｓｕＰＡＲは、より早い退院を促進するはずである。医師は、ｓｕＰＡＲおよび年齢ならびにそれらの値に関連する死亡リスクに関して、特定のカットオフ値を通知された（図２）。これらの情報チャートのデータは、ＮｏｒｔｈＺｅｅｌａｎｄａｎｄＣｏｐｅｎｈａｇｅｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＨｏｓｐｉｔａｌＨｖｉｄｏｖｒｅ，Ｄｅｎｍａｒｋから得た遡及的患者データに基づいた。

分かりやすくするために、図２に示されるカードの情報は次のとおりである（２行のアスタリスクの間）。
＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊
可溶性ウロキナーゼプラスミノーゲン活性化因子受容体レベルは、０．１～１６．０の範囲で、ｎｇ／ｍｌの単位で示される。分析時間は２０分である。結果は２時間以内に検査室システムで入手可能である。
解釈
値の上昇は病的状態において観察され、患者の死亡リスクと相関する。
●複数の慢性疾患および／または重度の敗血症または重度の臓器機能障害などの重篤で生命にかかわる状態の患者では、非常に高い値（＞９）が観察される。死亡リスクは非常に増加する。
●適度に高い値（約４～９）は、次の状態：感染症、がん、ＣＯＰＤ、心血管疾患、認知症、糖尿病、肝および腎疾患において観察される。死亡リスクおよび再入院リスクが増加する。
●低い値（＜３）は予後が良好であることを示す。
コメント
●ｓｕＰＡＲレベルは、病歴、臨床所見、および他の臨床関連領域の所見と併せて検討する必要がある。
●明確な理由がなくｓｕＰＡＲレベルが上昇している場合は、認められていない疾患のさらなる調査が検討される場合がある。
●低いｓｕＰＡＲレベルは、死亡リスクが低く、重大な病気のリスクが低いことを示し、対象を退院させる決定を補助し得る。
ｓｕＰＡＲレベルおよび死亡リスク

＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

データの質、および医師が対象の初期評価のｓｕＰＡＲレベルを受け取り、検討したかどうかを評価するために、参加病院の無作為に選択された２００人の医師にアンケートを送り、以下を尋ねた。
対象のｓｕＰＡＲレベルを見ましたか？
ｓｕＰＡＲの予後能力について通知されたと感じましたか？
対象の総合評価にどのくらいの頻度でｓｕＰＡＲを含めましたか？
ｓｕＰＡＲレベルはどのくらいの頻度で臨床決定に影響を及ぼしましたか？
高いｓｕＰＡＲレベルにどのくらいの頻度で驚きましたか？
低いｓｕＰＡＲレベルにどれくらいの頻度で驚きましたか？

データ収集
ｓｕＰＡＲレベルを含む血液サンプル分析の結果は、ＬＡＢＫＡＩＩデータベースから得た。デンマークの中央住民登録番号（ＣＰＲ番号）を使用して、デンマークのすべての住民が登録されている中央市民登録簿から人口統計データおよび死亡率を得た。入院、退院、および診断に関するデータは、国立患者レジストリ（ＮａｔｉｏｎａｌＰａｔｉｅｎｔＲｅｇｉｓｔｒｙ）（ＮＰＲ）から得た。ＮＰＲには、退院の一次診断（Ａ診断）および併存症（Ｂ診断）に関する国際疾病分類（ＩｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌＣｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆＤｉｓｅａｓｅ）、第１０版（ＩＣＤ－１０）に従ってコード化された情報が含まれている。検査値は、ＬＡＢＫＡ（デンマーク北部および中央部の臨床検査情報システム研究データベース；Ｇｒａｎｎｅｔａｌ（２０１１）Ｃｌｉｎ．Ｅｐｉｄｅｍｉｏｌ．３，１３３－１３８）を通じて得た。データ分析では、初回入院のｓｕＰＡＲレベルを上記のデータと関連付けて、一次および二次転帰を調べた。

統計分析
各介入または制御サイクルにおいて入院した患者は単一のコホートとして追跡され、データは無作為化として分析された。２つの群が次の変数の比較可能性について評価された：年齢、性別、およびチャールソンスコア。５歳を超える平均年齢の差および／または２以上の絶対チャールソン併存症指数スコアは、最終分析で調整された。患者のデータは、治療意図原理（ｉｎｔｅｎｔｉｏｎ－ｔｏ－ｔｒｅａｔｐｒｉｎｃｉｐｌｅ）に対応する無作為化スキーム（表１）に従って、患者が初回入院中に入院した試験群に従って分析された。重み付けされたＣｏｘモデルを使用して、最後の対象を含めてから１０ヶ月後の死亡率を比較した。最初の再入院が初回入院と反対の群であった場合には、対象は打ち切られた。この打ち切りは従属打ち切りである可能性が高いため（再入院が陽性予後シグナルであることは稀である）、自身の治療群に再入院した対象が相殺のために重み付けされた、打ち切りの逆確率重み付け（ＩｎｖｅｒｓｅＰｒｏｂａｂｉｌｉｔｙｏｆＣｅｎｓｏｒｉｎｇＷｅｉｇｈｔｉｎｇ）（ＩＰＣＷ）を用いた。再度重み付けされたサンプルがフォローアップを通して同じ暗黙のサンプルサイズになるように、安定化された重みを用いた。設計上、重みに含める必要がある唯一の共変量は、初回入院からの時間であった。再重み付けは、フォローアップの２週間ごとに行われた。重みが非常に不安定になり、初期のｓｕＰＡＲ測定値の有無がこの段階で臨床的決定に重要である可能性は低いため、２回目以降の再入院では打ち切りも再重み付けも行わなかった。さらに、伝統的な治療意図分析が実施された。２つの分析戦略の結果間の顕著な差は大いに考慮された。カプラン・マイヤープロットを使用して、生存を図示した。滞在期間の比較には、対応のないＴ検定が使用された。Ｐ＜０．０５は有意であると見なされた。次の群のサブグループ分析が実施された：６５歳以上の対象、ならびに外科的状態、がん、感染症、および心血管疾患の診断で退院した患者。

フォローアップ時（最後の患者を含めてから１０ヶ月後）に、デンマーク中央患者レジストリ（ｃｅｎｔｒａｌＤａｎｉｓｈＰａｔｉｅｎｔＲｅｇｉｓｔｒｙ）から次のデータを収集した：
●医療システムとの接触（過去のすべての接触を含む）
●入院に関する情報（入院および退院の日時および場所）
●診断（過去、および初回入院に関連して）。
●死亡または移住の日

国立患者レジストリから得た診断は、ＩＣＤ－１０システムでコード化された。原章は、診断に従って患者を分類するために使用された。一次診断を構成サブグループで使用し、一次および二次診断の両方を使用して、チャールソンスコアを計算する。以下はサブグループを定義する：がん：第ＩＩ章：新生物（Ｃ００－Ｄ４８）。心血管疾患：第ＩＸ章（Ｉ００－Ｉ９９）。感染症：第Ｉ章：Ａ００－Ｂ９９＋Ｊ００－Ｊ２２＋＋Ｎ１０－Ｎ１１＋Ｎ３０－Ｎ３１。神経疾患：第ＶＩ章（Ｇ００－Ｇ９９）。外科的状態：異なる専門分野（一般、整形外科、その他）に分けられた外科処置コードの存在。

実施例４
ｓｕＰＡＲの陰性適中率は退院の決定に役立つ
背景：ＴＲＩＡＧＥＩＩＩ試験は、病院を無作為化の単位とし、患者を分析の単位とした、交差、クラスター無作為化、並行群、前向き、介入試験である。試験設計は以前に公開されている（ＳａｎｄｏＡ，ＳｃｈｕｌｔｚＭ，Ｅｕｇｅｎ－ＯｌｓｅｎＪ，ｅｔａｌ（２０１６）“Ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎｏｆａｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃｂｉｏｍａｒｋｅｒｔｏｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｒｉｓｋｓｔｒａｔｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅｌｙａｄｍｉｔｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ：ｒａｔｉｏｎａｌｅａｎｄｄｅｓｉｇｎｏｆｔｈｅＴＲＩＡＧＥＩＩＩｃｌｕｓｔｅｒｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎａｌｔｒｉａｌ”ＳｃａｎｄＪＴｒａｕｍａＲｅｓｕｓｃＥｍｅｒｇＭｅｄ．２４（１）：１００．ｄｏｉ：１０．１１８６／ｓ１３０４９－０１６－０２９０－８）。両方ともデンマークの首都圏にあり、それぞれ、年間入院数７０，０００および８５，０００の２つの大病院：ＢｉｓｐｅｂｊｅｒｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＨｏｓｐｉｔａｌおよびＨｅｒｌｅｖＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＨｏｓｐｉｔａｌのＥＤでＴＲＩＡＧＥＩＩＩ試験を実施した。クラスター設計を使用し、病院を無作為化の単位として指定することにより、異なる慢性および急性疾患を有する選別されていない患者が、両方の群、ならびに連続および完全包含率に含まれることを確実にした。この試験は、２０１６年１月１１日から５ヶ月間を含み、予定どおり２０１６年６月６日に終了し、その後の１０ヶ月のフォローアップを２０１７年４月６日に終えた。含まれる患者を図３に示す。

研究の目的：ＥＤの医師および看護師に患者のｓｕＰＡＲ値を提供することが「入院または退院」の決定に影響を与えるかどうか、およびｓｕＰＡＲを提供することにより入院期間の短縮につながるかどうかを決定するため。

方法：
ｓｕＰＡＲレベルは、ＣＥ／ＩＶＤ承認のｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃクイックトリアージテストおよびリーダー（ＶｉｒｏＧａｔｅｓＡ／Ｓ，Ｄｅｎｍａｒｋ）を使用して測定された。データは、フォローアップの最後（最後の患者を含めてから１０ヶ月後）にデンマーク国立患者レジストリ（ＮＰＲ）および市民登録システム（ＣｉｖｉｌＲｅｇｉｓｔｒａｔｉｏｎＳｙｓｔｅｍ）（ＣＲＳ）から得た。すべての患者の連絡先はＮＰＲに登録され、生命状態はＣＲＳに登録される。血漿ｓｕＰＡＲレベルを含む血液検査に関するデータは、電子病院データベース「ＬＡＢＫＡ」から抽出された。試験に含まれるために、患者は、包含期間内に、ＬＡＢＫＡで登録された血液検査から６時間以内にＮＰＲに連絡し、≧１６歳であることが求められた。小児科、産科、および婦人科での入院は含まれなかった。初回入院は、試験包含期間の最初の入院として定義された。

分析には、ＴＲＩＡＧＥＩＩＩ試験に参加したすべての患者が含まれ、ｓｕＰＡＲ測定値を有する患者（Ｎ＝７，９０５）と、測定値を有さない患者（Ｎ＝８，８９６）とを比較した。差は、スチューデントのＴ検定およびウィルコクソン検定を使用して比較された。Ｐ＜０．０５は統計的に有意であると見なされた。統計は、Ｒバージョン１．０．１３６（ＴｈｅＲＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｆｏｒＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌＣｏｍｐｕｔｉｎｇ）を使用して行われた。

転帰
ｓｕＰＡＲの陰性適中率のエンドポイントは以下のとおりであった。
（Ｉ）ＥＤへの短期入院（＜２４時間）。ｓｕＰＡＲを測定しなかった患者と比較して、ｓｕＰＡＲを測定したそれらの患者を比較したとき、退院した患者数（初回から２４時間未満滞在）に差はありますか？
（ＩＩ）滞在期間。ｓｕＰＡＲを測定しなかった患者と比較して、ｓｕＰＡＲを測定したそれらの患者を比較したとき、患者の入院期間に差はありますか？

結果：研究中、１６８０１人の患者が含まれた。平均年齢は６０歳（ＳＤ２０）であり、４７．８％が男性であった。７９０５人の患者が入院時にｓｕＰＡＲ測定値を有し、８８９６人の患者がｓｕＰＡＲの測定値を有さなかった（対照）（図３）。

エンドポイントＩに関して、ｓｕＰＡＲ測定値を有する患者は、ｓｕＰＡＲ測定値がない患者と比較して、２４時間以内に有意に退院する頻度が有意に高かった（５０．２％（３，９６６人の患者）対４８．６％（４，３１７人の患者）、絶対差：１．６％（９５％ＣＩ０．０８～３．１２）；Ｐ＝０．０３９）（図４）。

エンドポイントＩＩに関して、ｓｕＰＡＲ測定値を有する患者は、ｓｕＰＡＲ測定値がない患者と比較して、入院期間が６．５時間短かった（４．３１日（７．３５）対４．５８日（９．３７）、差：０．２７日（９５％ＣＩ０．０１～０．５３）、Ｐ＝０．０４３）（図５）。

２４時間以内に退院した患者の死亡率
早期退院患者の３０日以内の全死亡率は、ｓｕＰＡＲ群の５２人の患者（１．３％）および対照群の７７人の患者（１．８％）で生じた。未調整のＣｏｘモデルでは、対照と比較してｓｕＰＡＲ群の死亡率が低くなる傾向が見られた：ハザード比（ＨＲ）、０．７３；９５％信頼区間（ＣＩ）０．５２～１．０４；Ｐ＝０．０８４。

１２ヶ月のフォローアップの中央値の間に、２２５人（５．７％）の患者が死亡し、これは、フォローアップ中に２５６人（６．７％）が死亡した対照群の早期退院患者よりも少なかった（Ｐ＝０．０５）。２４時間以内に退院した患者では、３０日死亡率を予測するためのＡＵＣは、０．９２（９５％ＣＩ：０．９０－０．９５）であった。

２４時間以内に退院した患者の再入院
３０日の再入院に関しては、ｓｕＰＡＲ群の３３６人（８．５％）の患者が再入院した一方で、対照群の３３１人（７．７％）の患者が再入院した、Ｐ＝０．１８。９０日の再入院では、４９０人の患者（１２．４％）対５５２人の患者（１２．８％）が、それぞれ、ｓｕＰＡＲ群および対照群で再入院した（Ｐ＝０．５７）。

考察：この研究は、救急科での患者のｓｕＰＡＲレベルに関する知識が、早期退院患者および全体的な滞在期間の短縮につながることを示した。対照群と比較して、ｓｕＰＡＲ群では退院した患者は多いが、再入院または死亡率に関して差はなかった。したがって、ｓｕＰＡＲに基づく早期退院は安全かつ実現可能である。患者フローの改善、および入院の必要がない可能性がある患者の早期退院は、入院治療を必要とする患者と、院内感染、筋肉量の減少、および患者が働いている場合の個人所得の損失などの入院のリスクに曝されずに退院することができる低リスク患者の両方に有益である。病院に関して、入院時にｓｕＰＡＲを測定した患者で認められたより短期の入院（ｓｕＰＡＲ群で６時間短い）は、経済的な節約につながる。

早期退院患者の中でｓｕＰＡＲのＡＵＣが非常に高くなったという事実は、医師がｓｕＰＡＲの陽性適中率を使用し、ｓｕＰＡＲが上昇した場合に患者を２４時間より長く留置させておくことを示す。したがって、０．９２という高いＡＵＣは、早期退院患者が低リスク患者であり、帰宅させられた（例えば、ホスピスまたは老人ホーム）患者は死亡したことを反映している。

実施例５
ｓｕＰＡＲの陽性反応適中率
背景：ｓｕＰＡＲは、遡及的研究において、転帰の強い予測因子であることが以前に示されている。しかしながら、医師にｓｕＰＡＲレベルの情報を与えることが転帰を変更する／予後を変えることができるかどうかは不明であった。ＴＲＩＡＧＥＩＩＩ介入研究では、７，９０５人の患者において、ｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃクイックテストを使用して入院時にｓｕＰＡＲを測定した。対照群の８８９６人の患者と比較する（ｓｕＰＡＲ測定なし）（図３）。

方法：ｓｕＰＡＲレベルは、ＣＥ／ＩＶＤ承認のｓｕＰＡＲｎｏｓｔｉｃクイックトリアージテストおよびリーダー（ＶｉｒｏＧａｔｅｓＡ／Ｓ，Ｄｅｎｍａｒｋ）を使用して測定された。１および１０ヶ月での死亡率に関するｓｕＰＡＲの識別能力は、受信者操作特性（ＲＯＣ）の曲線下面積（ＡＵＣ）を使用して評価された。

Ｐ＜０．０５は統計的に有意であると見なされた。統計はＲバージョン１．０．１３６（ＴｈｅＲＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｆｏｒＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌＣｏｍｐｕｔｉｎｇ）で実施され、図は、ＧｒａｐｈｐａｄＰｒｉｓｍ、バージョン７．０２で作成された。

結果：
ｓｕＰＡＲおよび死亡率。生存した患者のｓｕＰＡＲレベルの中央値は、３０日（４．０ｎｇ／ｍｌ（ＩＱＲ２．９－５．７）対８．３ｎｇ／ｍｌ（ＩＱＲ５．９～１１．７）、ｐ＜０．００１）および１０ヶ月（３．８ｎｇ／ｍｌ（ＩＱＲ２．８－５．３）対６．９ｎｇ／ｍｌ（ＩＱＲ５．１－１０．１）、ｐ＜０．００１）の両方で、フォローアップ中に死亡した患者のｓｕＰＡＲレベルよりも有意に低かった。ＳｕＰＡＲは、３０日および１０ヶ月の死亡率を予測するための予後能力が高かった（ＡＵＣ：３０日：０．８３（９５％ＣＩ：０．８１～０．８４）；１０ヶ月：０．８０（９５％ＣＩ：０．７９～０．８２））。年齢および通常のバイオマーカーと比較して、ｓｕＰＡＲはすべてのフォローアップ期間での死亡率に関して予後能力が優れていた（表２：ｓｕＰＡＲならびに他の通常のバイオマーカーおよび年齢のＡＵＣ）（図６、単一マーカーのＲＯＣ曲線分析および３０日の死亡率を予測するそれらの能力；図の左側の破線はｓｕＰＡＲのレベルである）。

アルゴリズムにｓｕＰＡＲを追加すると、転帰予測が大幅に改善される
ｓｕＰＡＲがすべての予測通常マーカーの組み合わせモデルに追加の独立した値を提供するかどうかを決定するために、２つのモデルを作成した：１つはｓｕＰＡＲなしであるが、表２において有意であると分かった変数すべてを含み、別のモデルはこれらの変数およびｓｕＰＡＲを含む。

３０日の死亡率の予測に関して、最初のモデル（ｓｕＰＡＲなし）は、０．８６０のＡＵＣ（９５％ＣＩ０．８４～０．８６）をもたらす。ｓｕＰＡＲの追加により、このモデルは大幅に改善され、ＡＵＣは０．８９６（９５％ＣＩ０．８８－０．９０）、ｐ＝０．００７である。感度および特異性の増加を図８に示す。

同様に、９０日の死亡率の決定に関して、ｓｕＰＡＲなしのモデルは、０．８５４のＡＵＣ（９５％ＣＩ：０．８４～０．８５）をもたらした。ｓｕＰＡＲを含めると、モデルは、０．８７８のＡＵＣ（９５％ＣＩ：０．８６～０．８８）、ｐ＝０．００１に大幅に改善した（図９）。

入院時のｓｕＰＡＲの測定およびｓｕＰＡＲ測定値の有無による患者間の死亡率の差
ｓｕＰＡＲ介入群対対照群の死亡率に関して、対照群の１４．３％と比較して、介入群の死亡率は１３．９％であったことが観察され、これは、介入群において３６少ない死亡に相当する。ｓｕＰＡＲ介入群と対照群との間の死亡率の差は、ＢｉｓｐｅｂｊｅｒｇＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｃｏｐｅｎｈａｇｅｎ，Ｄｅｎｍａｒｋで強く観察された。ＢｉｓｐｅｂｊｅｒｇＨｏｓｐｉｔａｌでは、３４５１人の患者がｓｕＰＡＲ介入群に含まれ、３５６９人が対照群に含まれた。フォローアップ中、４２７人の患者がｓｕＰＡＲ介入群で死亡し（１２，４％）、これは対照群で観察された死亡率よりも有意に低い死亡率であった（５１５人が死亡（１４，４％）、ｐ＜０．０５。

考察：この研究では、短期死亡率の予測において、一般的に使用された通常の血液検査の組み合わせモデルを含む他の調査されたバイオマーカーと比較して、ｓｕＰＡＲが転帰予測に関して他のバイオマーカーよりも優れていることを示す。他のバイオマーカーとは対照的に、ｓｕＰＡＲは転帰予測において年齢よりも強いことが興味深い。また、すべての通常のバイオマーカーのアルゴリズムにｓｕＰＡＲを追加することにより、３０日および９０日の両方の死亡率の予測が大幅に改善された。死亡率の予防に関しては、対照群と比較して、介入群では死亡が少ないことが観察された。医師にｓｕＰＡＲレベルを通知することの影響は、臨床兆候が良好に機能している患者、例えば、低リスクのカテゴリーにトリアージされた患者、または存在する場合、重度の疾患がｓｕＰＡＲ測定値なしでは認識されない低早期警告スコア（ＥＷＳまたはＮＥＷＳ）を有する患者で最も価値があった。

ｓｕＰＡＲの予後能力は以前に遡及的に研究されており、バイオマーカーは死亡および有害事象のリスクと関連していることが示されている。しかしながら、以前の研究では、患者がＥＤにいる間に、医師にｓｕＰＡＲレベルに関する「リアルタイム」の情報を提供したときの患者への介入の臨床的影響は調査されていない。したがって、患者がいる間にｓｕＰＡＲの知識が患者の転帰を変えることができるかどうかは、今まで不明であった。

この研究は、ｓｕＰＡＲの知識が、対照群と比較して介入群でのより早期の退院につながったことを初めて示す。早期退院患者の死亡率に関して、対照群と比較して介入群で死亡した患者は少なく、医師および看護師に「リアルタイム」のｓｕＰＡＲレベルを提供することの陰性および陽性適中率の両方が、救急科において入院および退院のより良い決定に役立つことを示す。

Claims

病院の救急科（ＥＤ）に入院した、または訪れたヒト対象にリスク層別化を適用する方法であって、前記対象から得られたサンプル中の可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体（ｓｕＰＡＲ）レベルを測定することと、それを基準ｓｕＰＡＲ値と比較することと、前記対象を前記病院から退院させる能力、または前記病院に前記対象を入院させない能力を決定することと、を含む、方法。
前記サンプルが、血液、血清、血漿、脳脊髄液、または尿である、請求項１に記載の方法。
前記リスク層別化が、前記対象の性別、年齢、病歴、ヘモグロビンレベル、Ｃ反応性タンパク質レベル、クレアチニンレベル、白血球数、ナトリウムレベル、カリウムレベル、アドレノメデュリンレベル、アルブミンレベル、Ｄ－ダイマーレベル、トロポニンレベル（ＨＥＡＲＴスコア）；臨床症状および兆候の記録；リスクアルゴリズムの出力；アメリカ麻酔学会（ＡｍｅｒｉｃａｎＳｏｃｉｅｔｙｏｆＡｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏｇｉｓｔｓ）（ＡＳＡ）分類；死亡率および罹患率の数え上げのための生理学的および手術的重症度スコア（ＰｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｎｄＯｐｅｒａｔｉｖｅＳｅｖｅｒｉｔｙＳｃｏｒｅｆｏｒｔｈｅｅｎＵｍｅｒａｔｉｏｎｏｆＭｏｒｔａｌｉｔｙａｎｄＭｏｒｂｉｄｉｔｙ）（ＰＯＳＳＵＭ）のスコア；または、急性入院患者の転帰予測のためのその他のリスクスコア、のうちの１つ以上を測定することおよび／もしくは処理することをさらに含む、請求項１又は２に記載の方法。
前記基準ｓｕＰＡＲ値が、０～１６ｎｇ／ｍｌの血漿レベルである、請求項１～３のいずれかに記載の方法。
４ｎｇ／ｍｌ未満、特に３ｎｇ／ｍｌ未満の血漿ｓｕＰＡＲレベルは、対象が患者として入院する必要がないか、または前記病院を退院することができることを示す因子である、請求項４に記載の方法。
前記対象のｓｕＰＡＲレベルが、前記対象が前記病院の救急科に到着してから６時間以内に測定される、請求項１～５のいずれかに記載の方法。
請求項１に記載の方法を行うための装置であって、
前記対象から得たサンプルを収容する手段と、
前記サンプル中の可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化因子受容体（ｓｕＰＡＲ）のレベルを測定するように構成された検出器と、
前記ｓｕＰＡＲレベルを基準ｓｕＰＡＲ値と比較するための処理モジュールと、
リスク層別化を出力する手段と、を備える、装置。
前記リスク層別化を出力するための前記手段が、視覚的表示またはプリントアウトである、請求項７に記載の装置。
前記リスク層別化を出力するために、前記装置が、前記対象の性別、年齢、病歴、ヘモグロビンレベル、Ｃ反応性タンパク質レベル、クレアチニンレベル、白血球数、ナトリウムレベル、カリウムレベル、アドレノメデュリンレベル、アルブミンレベル、Ｄ－ダイマーレベル、トロポニンレベル（ＨＥＡＲＴスコア）；臨床症状および兆候の記録；リスクアルゴリズムの出力；アメリカ麻酔学会（ＡＳＡ）分類；死亡率および罹患率の数え上げのための生理学的および手術的重症度スコア（ＰＯＳＳＵＭ）スコア；または、急性入院患者の転帰予測のためのその他のリスクスコア、のうちの１つ以上を測定することおよび／または処理することのうちの１つ以上をさらに処理する、請求項７または８に記載の装置。
前記臨床症状および兆候の記録は、生理学的パラメータである、
請求項３に記載の方法。
前記生理学的パラメータは、脈拍、認知、血圧、体温、および呼吸数から成る群から選択される、請求項１０に記載の方法。
前記臨床症状および兆候の記録は、生理学的パラメータである、
請求項９に記載の装置。
前記生理学的パラメータは、脈拍、認知、血圧、体温、および呼吸数から成る群から選択される、請求項１２に記載の装置。
前記リスクアルゴリズムの出力は、早期警告スコア又はその類似の局所的に適合された変数である、
請求項３に記載の方法。
前記リスクアルゴリズムの出力は、決定木早期警告スコア（ＤＴＥＷＳ）または全国早期警告スコア（ＮＥＷＳ）、急性生理学および慢性健康評価（ＡｃｕｔｅＰｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｌｔｈＥｖａｌｕａｔｉｏｎ）（ＡＰＡＣＨＥ）、グラスゴー昏睡尺度、心電図、年齢、リスク因子、迅速な敗血症関連臓器不全評価（ｑＳＯＦＡ）、またはビリルビン、ＩＮＲ（国際標準比）、およびクレアチニンに基づく末期肝疾患モデル（ＭＥＬＤ）から成る群から選択される、請求項１４に記載の方法。
前記リスクアルゴリズムの出力は、早期警告スコア又はその類似の局所的に適合された変数である、
請求項９に記載の装置。
前記リスクアルゴリズムの出力は、決定木早期警告スコア（ＤＴＥＷＳ）または全国早期警告スコア（ＮＥＷＳ）、急性生理学および慢性健康評価（ＡｃｕｔｅＰｈｙｓｉｏｌｏｇｙａｎｄＣｈｒｏｎｉｃＨｅａｌｔｈＥｖａｌｕａｔｉｏｎ）（ＡＰＡＣＨＥ）、グラスゴー昏睡尺度、心電図、年齢、リスク因子、迅速な敗血症関連臓器不全評価（ｑＳＯＦＡ）、またはビリルビン、ＩＮＲ（国際標準比）、およびクレアチニンに基づく末期肝疾患モデル（ＭＥＬＤ）から成る群から選択される、請求項１６に記載の装置。
前記その他のリスクスコアは、ＧＲＡＣＥＡＣＳリスクおよび死亡率計算機、心筋梗塞の血栓溶解リスクスコア（ＴＩＭＩＲＳ）、不安定狭心症の血小板糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａ：Ｉｎｔｅｇｒｉｌｉｎ療法を使用した受容体抑制（ＰｌａｔｅｌｅｔｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎＩＩｂ／ＩＩＩａｉｎＵｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ：ＲｅｃｅｐｔｏｒＳｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎＵｓｉｎｇＩｎｔｅｇｒｉｌｉｎＴｈｅｒａｐｙ）リスクスコア（ＰＵＲＳＵＩＴＲＳ）、ならびに非ＳＴ上昇型急性冠症候群（ＡＣＳ）の広範囲にわたる院内および１年間の死亡率の急性心事象のグローバルレジストリ（ＧｌｏｂａｌＲｅｇｉｓｔｒｙｏｆＡｃｕｔｅＣａｒｄｉａｃＥｖｅｎｔｓ）リスクスコア（ＧＲＡＣＥＲＳ）から成る群から選択される、
請求項３に記載の方法。
前記その他のリスクスコアは、ＧＲＡＣＥＡＣＳリスクおよび死亡率計算機、心筋梗塞の血栓溶解リスクスコア（ＴＩＭＩＲＳ）、不安定狭心症の血小板糖タンパク質ＩＩｂ／ＩＩＩａ：Ｉｎｔｅｇｒｉｌｉｎ療法を使用した受容体抑制（ＰｌａｔｅｌｅｔｇｌｙｃｏｐｒｏｔｅｉｎＩＩｂ／ＩＩＩａｉｎＵｎｓｔａｂｌｅａｎｇｉｎａ：ＲｅｃｅｐｔｏｒＳｕｐｐｒｅｓｓｉｏｎＵｓｉｎｇＩｎｔｅｇｒｉｌｉｎＴｈｅｒａｐｙ）リスクスコア（ＰＵＲＳＵＩＴＲＳ）、ならびに非ＳＴ上昇型急性冠症候群（ＡＣＳ）の広範囲にわたる院内および１年間の死亡率の急性心事象のグローバルレジストリ（ＧｌｏｂａｌＲｅｇｉｓｔｒｙｏｆＡｃｕｔｅＣａｒｄｉａｃＥｖｅｎｔｓ）リスクスコア（ＧＲＡＣＥＲＳ）から成る群から選択される、
請求項９に記載の装置。