RS54214B2 - Smeša za upotrebu u lečenju infertiliteta - Google Patents

Description

Opis

[0001] Predmetni pronalazak odnosi se na smeše i farmaceutske proizvode za lečenje infertiliteta.

[0002] Tehnike asistirane reproduktivne tehnologije (ART) kao što je in vitro fertilizacija su dobro poznate. Ove tehnike ART uopšteno zahtevaju korak kontrolisane stimulacije jajnika (eng. controlled ovarian stimulation – COS), u kojem se kohorta od oko 7 do 17 folikula stimuliše do pune zrelosti. Standardni režimi COS uključuju primenu gonadotropina, kao na primer folikulostimulirajućeg hormona (FSH) samog ili u kombinaciji sa aktivnošću luteinizirajućeg hormona (LH) da bi se stimulisao razvoj folikula, uobičajeno sa primenom GnRH analoga pre i/ili tokom stimulacije da bi se sprečio prevremeni skok LH. U dokumentu Van Horne et al. (Fertil Steril88(4): 1010-1013; 2007) rekombinantni folikulostimulirajući hormon (rFSH) sa dodatkom niskih doza humanog horionskog gonadotropina upoređen je sa samim rFSH za stimulaciju jajnika za in vitro oplodnju. Farmaceutske smeše koje se uobičajeno koriste za COS uključuju rekombinantni folikulostimulirajući hormon (FSH), FSH dobijen iz urina, preparate rekombinantnih FSH i LH i menotropin dobijen iz urina [humani menopauzalni gonadotropin (hMG)] i visoko prečišćeni humani menopauzalni gonadotropin (HP-hMG).

[0003] Preparati rekombinantnog FSH i FSH dobijenog iz urina uključuju samo FSH. HMG i HP-hMG preparati sadrže FSH i aktivnost luteinizirajućeg hormona (LH). Aktivnost LH može biti poreklom od LH ili humanog horionskog gonadotropina, hCG, u zavisnosti od specifične pripreme hMG. Na primer, 75 IJ HP-hMG preparata MENOPUR odgovara približno 10 IJ hCG u pogledu LH aktivnosti.

[0004] Podnosioci predmetnog zahteva nastojali su da obezbede optimiziranu smešu koja sadrži FSH (npr. rekombinantni FSH) i dodatnu LH aktivnost za korišćenje u kontrolisanoj stimulaciji jajnika. Optimizirane smeše mogu da obezbede viši nivo LH aktivnosti (obezbeđene iz hCG) nego što je prisutno u poznatim preparatima hMG/HP-hMG-a dobijenim iz urina ili u poznatim rekombinantnim preparatima koji sadrže FSH i LH.

[0005] Dakle, prema ovom pronalasku, obezbeđen je proizvod (npr. farmaceutski proizvod) koji sadrži folikulostimulirajući hormon (FSH), na primer rekombinantni FSH, i humani horionski gonadotropin (hCG) za upotrebu u lečenju neplodnosti kod subjekta pomoću kontrolisane stimulacije jajnika za razvoj jednog ili više embriona vrhunskog kvaliteta, pri čemu je FSH za primenu u dozi od 75 do 250 IJ FSH dnevno (npr. u dozi od 100 IJ FSH, 150 IJ FSH, 200 IJ FSH ili 225 IJ FSH dnevno) počevši od prvog dana tretmana i nastavlja se dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana); a hCG je za primenu u dozi od 140 do 190 IJ hCG dnevno (npr. u dozi od 150 IJ hCG dnevno) počevši od prvog dana lečenja i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer, nastavljajući sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana, na primer 10 do 13 dana, na primer 10 do 11 dana). Proizvod može biti za primenu 12 do 16, npr.13 do 15, npr.14 dana nakon primene (npr. nakon uvođenja primene, npr. nakon uvođenja dnevne primene) GnRH agonista (npr. Synarel, Lupron, Decapeptyl). Proizvod može biti za primenu sa GnRH agonistom. Proizvod može biti za primenu koja prethodi primeni GnRH antagonista (npr. ganireliks, cetroreliks), na primer za primenu pet ili šest dana pre primene GnRH antagonista. Proizvod može biti za primenu sa GnRH antagonistom. Proizvod može biti za primenu kod ispitanice (ili pacijentkinje) nakon što je ispitanica (prethodno) tretirana farmaceutskom smešom koja suprimira endogenu produkciju gonadotropina (npr. nakon što je ispitanica (prethodno) tretirana steroidima, GnRH agonistom, GnRH antagonistom itd). U ovom dokumentu, termin „prethodno tretiran“ ili „prethodni tretman“ odnosi se na primenu farmaceutske smeše koja suprimira endogenu produkciju gonadotropina pre prvog dana tretmana sa FSH i hCG.

[0006] FSH može biti za primenu u dozi od75 do 200 IJ FSH na dan (npr. u dozi od150 IJ FSH na dan) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana).

Poželjno, FSH je za primenu u dozi od140 do 160 IJ FSH na dan (npr. u dozi od 150 IJ FSH na dan) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana). FSH može biti za primenu u dozi od 90 do 110 IJ FSH na dan (npr. u dozi od 100 IJ FSH na dan) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana). FSH može biti za primenu u dozi od 190 do 235 IJ FSH na dan (npr. u dozi od 200 IJ FSH na dan, ili u dozi od 225 IJ FSH na dan) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana).

[0007] hCG je za primenu u dozi od 140 do 190 IJ hCG na dan [počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana, na primer 10 do 13 dana, na primer 10 do 11 dana)]. hCG može biti za primenu u dozi od 140 do 155 IJ hCG na dan. Poželjno, FSH je rekombinantni FSH. hCG može biti rekombinantni hCG.

[0008] Kako je gore navedeno, poznato je da dnevna doza od 75 IJ HP-hMG preparata MENOPUR odgovara približno 10 IJ hCG u pogledu LH aktivnosti. Poznato je da dnevna doza od 450 IJ HP-hMG (u slučaju MENOPUR-a, 450 IJ je ekvivalentno približno 60 IJ hCG u pogledu LH aktivnosti) može biti delotvorno i bezbedno primenjeno kod ispitanica koje se podvrgavaju kontrolisanoj stimulaciji jajnika. Međutim, postoji bojazan da visoki nivoi LH u serumu možda mogu imati loš uticaj na lečenje (npr. smanjenjem stopa trudnoća i povećanjem stopa pobačaja). Podnosioci predmetnog zahteva neočekivano su otkrili da primena 100 ili čak 150 IJ hCG kao dnevne doze, zajedno sa 150 IJ FSH može da obezbedi uspešnu kontrolisanu stimulaciju jajnika (COS) bez naznaka lošeg uticaja na efikasnost. Podnosioci predmetnog zahteva takođe su iznenađujuće otkrili da primena 100 ili čak 150 IJ hCG kao dnevne doze, zajedno sa 150 IJ FSH, može da obezbedi značajan porast u broju embriona izuzetnog kvaliteta u poređenju sa konvencionalnim protokolom lečenja (tabela I, IV). U ovom dokumentu, embrion izuzetnog kvaliteta je definisan kao četiri do pet ćelija 2. dana, sedam ili više ćelija 3. dana, blastomere jednake veličine i fragmentacija ≤20% 3. dana i bez multinukleacije.

[0009] Doziranje FSH i hCG može početi prvog dana tretmana i nastaviti tokom dva do dvadeset dana, na primer nastaviti tokom 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19 ili 20 dana. Doziranja FSH i hCG mogu početi prvog dana tretmana i nastaviti se tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana, na primer 10 do 13 dana, na primer 10 do 11 dana.

[0010] U ovom dokumentu, termin „proizvod“ ili „farmaceutski proizvod“ uključuje smeše ili farmaceutske smeše uključujući i FSH i hCG za primenjivanje zajedno – na primer bočicu koja sadrži FSH i hCG, formulaciju pojedinačne doze (npr. za ubrizgavanje) koja uključuje određene količine FSH i hCG ili formulaciju više doza (npr. za ubrizgavanje) koja uključuje višestruke dnevne doze (npr. pet) određenih količina FSH i hCG. Termin „proizvod“ takođe uključuje i odvojene smeše ili farmaceutske smeše od kojih svaka sadrži bilo FSH ili hCG koji su za pojedinačnu primenu (npr. kao pojedinačne injekcije) u definisanim dnevnim dozama, na primer komplet koji sadrži posudu (npr. bočicu) koja sadrži jednu ili više dnevnih doza FSH i odvojenu posudu (npr. drugu bočicu) koja sadrži jednu ili više dnevnih doza hCG. Ukoliko proizvod uključuje pojedinačne smeše, dnevna doza FSH je za primenu pre, posle, ili istovremeno sa dnevnom dozom hCG, poželjno u roku od 6 sati, poželjno u roku od 60 minuta, poželjnije u roku od 1 do 10 minuta od primene dnevne doze hCG.

[0011] Prema tome, proizvod pronalaska može uključivati prvu smešu koja sadrži FSH, poželjno rekombinantni FSH za primenu u dozi od 75 do 250 IJ FSH na dan (npr. 100 IJ FSH, 150 IJ FSH, 200 IJ FSH ili 225 IJ FSH na dan ili npr. dozi od 75 do 200 IJ FSH na dan, npr. 140 do 160 IJ FSH na dan) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana, na primer 10 do 13 dana, na primer 10 do 11 dana); i drugu smešu koja sadrži hCG za primenu u dozi od 140 do 190 IJ hCG na dan (npr.150 IJ hCG na dan) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana, na primer 10 do 13 dana, na primer 10 do 11 dana). Prva i druga smeša mogu biti za istovremenu ili odvojenu primenu. Ukoliko su smeše za odvojenu primenu, dnevna doza FSH može biti za primenu pre ili posle dnevne doze hCG, poželjno u roku od 6 sati, poželjno u roku od 60 minuta, poželjnije u roku od 1 do 10 minuta od primene dnevne doze hCG.

[0012] U daljem otelotvorenju proizvod pronalaska može uključivati smešu koja sadrži FSH, poželjno rekombinantni FSH, i hCG, za primenu u dozi od 75 do 250 IJ FSH (npr.100 IJ FSH, 150 IJ FSH, 200 IJ FSH ili 225 IJ FSH; ili dozi od 75 to 200 IJ FSH na dan, npr.140 do 160 IJ FSH) i 140 do 190 IJ hCG na dan (npr.150 IJ hCG na dan) na dan počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana, na primer 10 do 13 dana, na primer 10 do 11 dana).

[0013] Poželjno, proizvod je za primenu pre primene visoke (ovulatorne) doze hCG (4.000 do 11.000 IJ hCG, npr.5.000 IJ hCG, 10.000 IJ hCG itd; ili 150 do 350 mikrograma rekombinantnog hCG, na primer 250 mikrograma rekombinantnog hCG) da bi se indukovalo završno sazrevanje folikula.

[0014] Smeša može biti za (dnevnu) primenu hCG zajedno sa (npr. dnevnom primenom) folikulostimulirajućeg hormona (FSH) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana, na primer 10 do 13 dana, na primer 10 do 11 dana. Smeša može biti za primenu 12 do 16, npr.13 do 15, npr. 14 dana nakon primene (npr. nakon uvođenja primene, npr. nakon uvođenja dnevne primene) GnRH agonista (npr. Synarel, Lupron, Decapeptyl). Smeša može biti za primenu sa GnRH agonistom. Smeša može biti za primenu koja prethodi primeni GnRH antagoniste (npr. ganireliks, cetroreliks), na primer za primenu pet ili šest dana pre primene GnRH antagoniste. Smeša može biti za primenu sa GnRH antagonistom.

[0015] U ovom dokumentu, termin „lečenje infertiliteta“ uključuje lečenje infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika (COS) ili metodama koje uključuju korak ili stadijum kontrolisane stimulacije jajnika (COS), na primer intrauterusna inseminacija (IUI), in vitro fertilizacija (IVF) ili intracitoplazmatska injekcija spermatozoida (ICSI). Termin „lečenje infertiliteta“ uključuje lečenje infertiliteta indukcijom ovulacije (eng. ovulation induction – OI) ili metodama koje uključuju korak ili stadijum indukcije ovulacije (OI). Termin „lečenje infertiliteta“ uključuje lečenje infertiliteta kod ispitanice sa tubarnim inferilitetom ili infertilitetom nerazjašnjenog uzroka, uključujući lečenje infertiliteta kod ispitanice sa endometriozom, na primer stadijumom I ili stadijumom II endometrioze, i/ili kod ispitanice sa anovulatornim infertilitetom, na primer SZO tip II anovulatornog infertiliteta, i/ili kod ispitanice sa partnerom sa infertilitetom muškog faktora.

[0016] Proizvod (ili smeša) može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika kod ispitanice sa endometriozom, na primer kod ispitanice sa stadijumom I ili stadijumom II endometrioze, kako je definisano sistemom klasifikacije za različite stadijume endometrioze Američkog udruženja za reproduktivnu medicinu (American Society for Reproductive Medicine – ASRM) (stadijum IV najozbiljniji; stadijum I najmanje ozbiljan) [American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67,817821.].

[0017] Proizvod (smeša) može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika kod ispitanice sa normalnim nivoom FSH u serumu od 1 do 12 IJ/l u ranoj folikularnoj fazi.

[0018] Proizvod (smeša) može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika kod ispitanice starosti 18 do 42 godine, na primer 25 do 37 godina. Proizvod može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika kod ispitanice sa BMI >18 i BMI < 35 kg/m<2>, na primer ispitanice sa BMI >20 i BMI < 25 kg/m<2>.

[0019] Podnosioci predmetnog zahteva su neočekivano otkrili da tretman sa 100 ili čak 150 IJ hCG u vidu dnevne doze, zajedno sa npr.150 IJ FSH može da obezbedi uspešnu kontrolisanu stimulaciju jajnika (COS) bez naznaka lošeg uticaja na efikasnost. Podnosioci predmetnog zahteva su takođe iznenađujuće otkrili da primena npr.100 ili čak 150 IJ hCG u vidu dnevne doze, zajedno sa 150 IJ FSH, može da obezbedi značajan porast u broju nastalih embriona izuzetnog kvaliteta u poređenju sa konvencionalnim protokolom lečenja (tabela I, IV).

Podnosioci zahteva su otkrili da primena npr.100 ili 150 IJ hCG (zajedno sa FSH) povećava broj embriona izuzetnog kvaliteta u 3. danu, u poređenju sa konvencionalnim (kontrolnim) protokolom, ili sa nižom dozom (npr.50 IJ) hCG-a. Najveći broj embriona izuzetnog kvaliteta u 3. danu je nađen u grupi kojoj je davano 150 IJ hCG na dan, mada ova grupa nije imala najvišu stopu plodnosti. Ovo znači da tretman sa oko 150 IJ hCG povećava šanse za razvijanje embriona u izuzetnom broju, mada tretman sa dozama od oko 100 IJ hCG daje najbolje šanse za postizanje trudnoće koja napreduje u istom ciklusu (u kojem je izvršeno uzimanje jajnih ćelija).

[0020] Proizvod može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika kod ispitanice sa tubarnim infertilitetom ili infertilitetom nerazjašnjenog uzroka, uključujući ispitanicu sa endometriozom, na primer stadijumom I ili stadijumom II endometrioze, kako je definisano sistemom klasifikacije za različite stadijume endometrioze Američkog udruženja za reproduktivnu medicinu (ASRM) (stadijum IV najozbiljniji; stadijum I najmanje ozbiljan) [American Society for Reproductive Medicine. Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis: 1996. Fertil Steril 1997; 67,817821.].

[0021] Proizvod može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika kod ispitanice sa (normalnim) nivoom FSH u serumu od 1 do 12 IJ/l u ranoj folikularnoj fazi.

[0022] Proizvod može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika kod ispitanice starosti 18 do 42 godine, na primer 25 do 37 godina. Proizvod može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika kod ispitanice sa BMI >18 i BMI < 35 kg/m<2>, na primer ispitanice sa BMI >20 i BMI < 25 kg/m<2>.

[0023] Predmetni pronalazak takođe se koristi u metodama lečenja infertiliteta koje uključuju ili mogu uključivati korak zamrzavanja embriona za kasniju upotrebu. Pacijentkinje koji se podvrgavaju lečenju plodnosti mogu želeti da zamrznu vijabilne embrione za kasniju upotrebu (npr. zbog načina života ili iz zdravstvenih razloga ili radi smanjenja troškova povezanih sa ponovljenim tretmanima). Relativno skora dostignuća u tehnologiji zamrzavanja embriona znače da su se stope preživljavanja značajno povećale sa oko 50% na sadašnju stopu preživljavanja od 80-90%. Ipak, ostaje potreba za unapređenim metodama za obezbeđivanje embriona izuzetnog kvaliteta za zamrzavanje i naknadnu upotrebu u lečenju infertiliteta.

[0024] Kao što je razmatrano u ovom dokumentu, podnosioci zahteva su otkrili da primena npr. 100 ili 150 IJ hCG (zajedno sa FSH) povećava broj embriona izuzetnog kvaliteta u 3. danu, u poređenju sa konvencionalnim (kontrolnim) protokolom, ili sa nižom (npr.50 IJ) dozom hCG. Najveći broj embriona izuzetnog kvaliteta u 3. danu je nađen u grupi kojoj je davano 150 IJ hCG na dan.

[0025] U skladu sa predmetnim pronalaskom je obezbeđen proizvod (npr. farmaceutski proizvod) koji sadrži folikulostimulirajući hormon (FSH), na primer rekombinantni FSH i humani horionski gonadotropin (hCG) za (upotrebu u) lečenju infertiliteta kod (npr. čoveka) ispitanice kontrolisanom stimulacijom jajnika da bi se razvio jedan ili više embriona izuzetnog kvaliteta, pri čemu je FSH za primenu u dozi od 75 do 250 IJ FSH na dan (npr. u dozi od 100 IJ FSH, 150 IJ FSH, 200 IJ FSH, ili 225 IJ FSH na dan, ili u dozi od 75 do 200 IJ FSH na dan) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana); i hCG je za primenu u dozi od 140 do 190 IJ hCG na dan (npr. u dozi od140 do 160 IJ hCG na dan, npr. u dozi od 150 IJ hCG na dan) počinjući prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana (na primer nastavljajući tokom sedam do trinaest dana, na primer devet do trinaest dana, na primer 10 do 13 dana, na primer 10 do 11 dana). Proizvod može biti za upotrebu u lečenju infertiliteta da bi se razvio jedan ili više embriona izuzetnog kvaliteta, naznačeno time što tretman uključuje dalji korak zamrzavanja najmanje jednog nastalog embriona izuzetnog kvaliteta.

[0026] Podnosioci zahteva su otkrili da dopunjavanje FSH sa npr. 150 IJ hCG može značajno poboljšati verovatnoću razvijanja embriona izuzetnog kvaliteta.

[0027] Proizvod (doze FSH/hCG) može biti za primenu kod ispitanice nakon što je ispitanica prethodno tretirana farmaceutskom smešom koja suprimira endogenu produkciju gonadotropina (npr. nakon što je ispitanica prethodno tretirana steroidima, GnRH agonistom, GnRH antagonistom itd).

[0028] FSH može biti dobijen na bilo koji način poznat u ovoj stručnoj oblasti, mada je rekombinantni FSH poželjan. Proizvodi rekombinantnog FSH su poznati, na primer Puregon (Organon), Gonal-f ili FSH dobijen iz humane ćelijske linije predstavljen u radu WO2009/127826. FSH, kakav je korišćen u ovom dokumentu, uključuje FSH ljudskog porekla i rekombinantni FSH. FSH ljudskog porekla može biti prečišćen iz bilo kog odgovarajućeg izvora (npr. urina) bilo kojom metodom poznatom u ovoj oblasti. Metode ekspresije i prečišćavanja rekombinantnog FSH (npr. iz CHO ili humanih ćelijskih linija) su poznate u ovoj oblasti. Podrazumevaće se da, iako je rekombinantni FSH poželjan, smeše pronalaska mogu biti obezbeđene korišćenjem preparata FSH ljudskog porekla kao što su hMG i HP-hMG. U ovom slučaju određena hCG aktivnost može biti obezbeđena od strane FSH ljudskog porekla; ovo može biti dopunjeno dodavanjem hCG da bi se obezbedila smeša pronalaska, što je lako razumljivo od strane osobe stručne u ovoj oblasti.

[0029] hCG može biti dobijen bilo kojim sredstvom poznatim u ovoj oblasti. hCG kakav je korišćen u ovom tekstu uključuje hCG ljudskog porekla i rekombinantni hCG. hCG ljudskog porekla može biti prečišćen iz bilo kog odgovarajućeg izvora (npr. urina i placente) bilo kojom metodom poznatom u ovoj oblasti. Metode eksprimiranja i prečišćavanja rekombinantnog hCG su dobro poznate u ovoj oblasti.

[0030] (Farmaceutski) proizvod može biti za lečenje infertiliteta, npr. za upotrebu u asistiranim reproduktivnim tehnologijama (ART), indukciji ovulacije ili intrauterusnoj inseminaciji (IUI). Proizvod može biti korišćen, na primer, u medicinskim indikacijama gde se koriste poznati preparati koji sadrže samo FSH kao i preparati koji sadrže i FSH i LH aktivnost kao što su FSH iz urina, hMG i HP-hMG. Aktivni sastojci proizvoda, doze i metode pronalaska (tj. FSH i hCG) mogu biti formulisani u dobro poznate smeše za bilo koji način primene leka, npr. oralno, rektalno, parenteralno, transdermalno, (npr. flaster tehnologija), intravenski, intramuskularno, subkutano, intrasusternalno, intravaginalno, intraperitonealno, lokalno (puderi, masti ili kapi) ili kao bukalni ili nazalni sprej. Tipična smeša sadrži farmaceutski prihvatljiv nosač, kao što je vodeni rastvor, netoksične pomoćne materije, uključujući soli, šećere, aminokiseline, surfaktante, konzervanse, stabilizatore, izotonične agense, pufere i slično, kao što je opisano u petnaestom izdanju Remingtonovih farmaceutskih nauka (Kompanija Matt Publishing, 1975.) na stranama 1405 do 1412 i 1461-87, i u četrnaestom izdanju nacionalnog formulara XIV (Američka farmaceutska asocijacija, 1975.), između ostalih. Primeri pogodnih vodenih i nevodenih farmaceutskih nosača, razređivača, rastvarača ili medijuma uključuju vodu, etanol, poliole (kao što su glicerol, propilen glikol, polietilen glikol i slični), karboksimetilcelulozu i njihove odgovarajuće mešavine, biljna ulja (kao što je ricinusovo ulje) i organske estre za injiciranje kao što je etil oleat. Proizvodi (i doze i smeše) predmetnog pronalaska takođe mogu sadržati aditive kao što su, ali nije ograničeno na njih, konzervansi, agensi za vlaženje, agensi za emulgovanje i agensi za raspršivanje. Antibakterijski i antigljivični agensi mogu biti uključeni da preveniraju rast mikroba i uključuju, na primer, paraben, hlorobutanol, fenol, sorbinsku kiselinu i slične. Dalje, može biti poželjno da se uključe izotonični agensi kao što su šećeri, natrijum hlorid i slični.

[0031] U nekim slučajevima, da bi se postiglo produženo delovanje poželjno je da se uspori apsorpcija FSH i/ili hCG iz subkutane ili intramuskularne injekcije. Ovo može biti postignuto korišćenjem tečne suspenzije kristalnog ili amorfnog materijala sa slabom rastvorljivošću u vodi. Brzina apsorpcije FSH i/ili hCG onda zavisi od njihove brzine rastvaranja koja, s druge strane, može zavisiti od veličine i forme kristala. Alternativno, odložena apsorpcija parenteralno primenjene kombinovane forme FSH i hCG se postiže rastvaranjem ili suspendovanjem kombinacije FSH i hCG u uljanom medijumu (kao što je ricinusovo ulje). Depo oblici za injiciranje mogu biti napravljeni formiranjem mikroenkapsuliranih matriksa FSH i hCG (i drugih agenasa ukoliko su prisutni) u biorazgradivim polimerima kao što je polilaktid-poliglikolid. U zavisnosti od odnosa FSH i hCG prema polimeru i prirode konkretno korišćenog polimera, brzina otpuštanja FSH i hCG može biti kontrolisana. Primeri drugih biorazgradivih polimera uključuju polivinilpirolidon, poli(ortoestre), poli(anhidride), hijaluronsku kiselinu itd. Depo oblici za injiciranje se takođe pripremaju obuhvatanjem FSH i hCG u lipozomima, mikroemulzijama ili nanosistemima (kao što su suspenzije i emulzije) koji su kompatibilni sa telesnim tkivima.

[0032] Proizvodi, smeše itd. pronalaska mogu biti formulisani na primer kao polučvrsti filmovi za korišćenje kao transdermalni flaster.

[0033] Tipična smeša sadrži farmaceutski prihvatljiv nosač, kao što je vodeni rastvor, netoksične pomoćne materije, uključujući soli i konzervanse, pufere i slično, kao što je opisano u petnaestom izdanju Remingtonovih farmaceutskih nauka (Kompanija Matt Publishing, 1975.) na stranama 1405 do 1412 i 1461-87, i u četrnaestom izdanju nacionalnog formulara XIV (Američka farmaceutska asocijacija, 1975.), između ostalih. Primeri pogodnih vodenih i nevodenih farmaceutskih nosača, razređivača, rastvarača ili medijuma uključuju vodu, etanol, poliole (kao što su glicerol, propilen glikol, polietilen glikol i slični), karboksimetilcelulozu i njihove odgovarajuće mešavine, biljna ulja (kao što je maslinovo ulje) i organske estre za injiciranje kao što je etil oleat. Proizvodi (i doze i smeše) predmetnog pronalaska takođe mogu sadržati aditive kao što su, ali nije ograničeno na njih, konzervansi, agensi za vlaženje, agensi za emulgovanje i agensi za raspršivanje. Antibakterijski i antigljivični agensi mogu biti uključeni da preveniraju rast mikroba i uključuju, na primer, paraben, hlorobutanol, fenol, sorbinsku kiselinu i slične. Dalje, može biti poželjno da se uključe izotonični agensi kao što su šećeri, natrijum hlorid i slični.

[0034] U nekim slučajevima, da bi se postiglo produženo delovanje poželjno je da se uspori apsorpcija FSH i/ili hCG iz subkutane ili intramuskularne injekcije. Ovo može biti postignuto korišćenjem tečne suspenzije kristalnog ili amorfnog materijala sa slabom rastvorljivošću u vodi. Brzina apsorpcije FSH i/ili hCG onda zavisi od njihove brzine rastvaranja koja, s druge strane, može zavisiti od veličine i forme kristala. Alternativno, odložena apsorpcija parenteralno primenjene kombinovane forme FSH i hCG se postiže rastvaranjem ili suspendovanjem kombinacije FSH i hCG u uljanom medijumu. Depo oblici za injiciranje mogu biti napravljeni formiranjem mikroenkapsuliranih matriksa FSH i hCG (i drugih agenasa ukoliko su prisutni) u biorazgradivim polimerima kao što je polilaktid-poliglikolid. U zavisnosti od odnosa FSH i hCG prema polimeru i prirode konkretno korišćenog polimera, brzina otpuštanja FSH i hCG može biti kontrolisana. Primeri drugih biorazgradivih polimera uključuju polivinilpirolidon, poli(ortoestre), poli(anhidride) itd. Depo oblici za injiciranje se takođe pripremaju obuhvatanjem FSH i hCG u lipozomima ili mikroemulzijama koji su kompatibilni sa telesnim tkivima.

[0035] Formulacije za injiciranje i smeše mogu biti sterilisane, na primer, filtracijom kroz filter koji zadržava bakterije, ili inkorporiranjem agenasa za sterilizaciju u formi sterilnih čvrstih smeša koje mogu biti rastvorene ili raspršene u sterilnoj vodi ili drugom sterilnom medijumu, pogodnom za ubrizgavanje, neposredno pre upotrebe. Formulacije za injiciranje mogu biti isporučene u bilo kakvoj odgovarajućoj posudi, npr. bočici, prethodno napunjenoj brizgalici, kertridžima za injekcije i slično. Formulacije za injiciranje mogu biti isporučene kao proizvod koji sadrži farmaceutske smeše koje uključuju FSH i hCG, za primenu odvojeno ili zajedno. Ukoliko se primenjuje odvojeno, primena može biti uzastopna.

Proizvod može biti isporučen u bilo kom odgovarajućem pakovanju. Na primer, proizvod može sadržati nekoliko prethodno napunjenih brizgalica od kojih svaka sadrži bilo FSH (smešu FSH), hCG (smešu hCG), ili kombinaciju (smešu koja uključuje) i FSH i hCG npr. brizgalice pakovane u blister pakovanje ili drugim pakovanjima da bi se održala sterilnost. Proizvod može opciono sadržati uputstva za korišćenje FSH i hCG formulacija.

[0036] PH i precizna koncentracija različitih komponenti proizvoda prilagođena je u skladu sa rutinskom praksom u ovom polju. Pogledajte FARMAKOLOŠKU OSNOVU TERAPEUTIKE od GUDMANA i GILMANA, 7. izdanje. U poželjnom otelotvorenju proizvodi pronalaska se dostavljaju kao smeše za parenteralnu primenu. Opšte metode pripremanja formulacija za parenteralnu primenu su poznate u ovoj oblasti i opisane u REMINGTON; NAUKA I PRAKSA FARMACIJE, gore pomenutoj, na stranama 780-820. Proizvodi za parenteralnu primenu mogu biti dostavljeni kao tečna ili čvrsta formulacija koja će biti pomešana sa sterilnim medijumom, pogodnim za ubrizgavanje, neposredno pre primene. U posebno poželjnom otelotvorenju, proizvodi za parenteralnu primenu se dostavljaju u formi jedinične doze radi lakše primene i ujednačenosti doziranja.

[0037] Proizvodi i smeše pronalaska navode određene doze FSH i hCG. Doze su određene u međunarodnim jedinicama aktivnosti (IJ), kao što je dobro poznato u ovoj oblasti.

Kvalifikovana osoba lako razume kako da izračuna ili da odredi odgovarajuću dozu za bilo koji dati preparat FSH ili hCG.

Detaljan opis pronalaska Predmetni pronalazak je definisan patentnim zahtevima.

[0038] Predmetni pronalazak će sada biti opisan u više detalja pozivajući se na sliku 1 koja prikazuje koncentraciju (ng/ml) progesterona u serumu 1, 6, 10. dana stimulacije („Stim“) i dana indukcije završnog folikularnog sazrevanja primenom 10.000 IJ Pregnyl-a (hCG), za grupe koje dobijaju kontrolnu i nisku, srednju i visoku dozu hCG.

[0039] Studija je sprovedena u Klinici za plodnost Univerzitetske bolnice u Kopenhagenu u skladu sa odgovarajućim regulatornim zahtevima kao što su ICH harmonizovane tripartitne smernice za GCP, postojeće dansko pravo i etički principi Helsinške deklaracije kakvi su usvojeni na 18. svetskom medicinskom skupu u Helsinkiju, Finska, 1964. godine i kasnije verzije. Ovo podrazumeva da je ispitanicama data i pisana i usmena informacija i da su imale mogućnost da posmatrači budu prisutni na informativnom intervjuu i da su imale vremena za razmišljanje. Ispitanice su mogle slobodno u bilo koje vreme da se povuku iz ispitivanja. Ime i prezime i broj telefona istraživača je dat ispitanicama tokom usmenog intervjua i u pisanim informacijama za učesnike. Informacije koje se tiču ispitanica zaštićene su Zakonom o zaštiti ličnih podataka i Zakonom o zdravstvenoj zaštiti, odeljak 3 koji se tiče pravnog položaja pacijenta.

[0040] Pacijentkinje koje učestvuju su žene koje su se javile na kliniku radi primene tretmana za infertilitet. Onim pacijentkinjama koje ispunjavaju kriterijume za uključivanje su ponuđene informacije o ispitivanju.

[0041] Kriterijumi za uključivanje u studiju su bili sledeći

1. Žene sa indikacijom za COS i IVF;

2. Starost između 25 i 37 godina;

3. BMI >18 i < 30 kg/m<2>;

4. Regularni menstrualni ciklus između 24 i 35 dana i pretpostavka da je ovulatoran; 5. Dva jajnika;

6. Tubarni ili infertilitet nerazjašnjenog uzroka, uključujući stadijum I/II endometrioze; 7. Materica sa očekivanom normalnom funkcijom (npr. bez klinički ometajućih materičnih fibroida) što je dokazano transvaginalnim ultrazvukom prilikom skrininga; 8. Muški partner sa kvalitetom sperme kompatibilnim sa oplođenjem putem IVF procedure ili prethodna klinička trudnoća;

9. Nivoi FSH u serumu u ranoj folikularnoj fazi od 1-12 IJ/l;

10. Ukupni broj antralnih folikula (2-10mm) u ranoj folikularnoj fazi ≥ 6;

11. Potvrda nishodne regulacije transvaginalnim ultrazvukom pre randomizacije;

12. Voljnost i sposobnost da se potpiše informisani pristanak.

Kriterijumi za isključivanje su bili sledeći:

1. Postojeći ili anamnestički PCOS, stadijum III/IV endometrioze ili ozbiljni muški faktor koji zahteva ICSI;

2. Ozbiljni sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS) u anamnezi;

3. Prisustvo jednostranog ili obostranog hidrosalpinksa na ultrazvuku;

4. Više od tri prethodna COS ciklusa;

5. Prethodni slab odgovor na IVF ciklus, definisan kao >20 dana stimulacije gonadotropinima, odustajanje usled ograničenog folikularnog odgovora ili manje od četiri folikula veličine ≥15 mm;

6. Prethodni IVF ciklus sa neuspešnim oplođenjem, definisan kao oplođenje ≤20% uzetih oocita;

7. Ponavljani pobačaj u anamnezi;

8. FSH>12IJ/l ili LH>12IJ/l (rana folikularna faza);

9. Kontraindikacije za upotrebu gonadotropina ili GnRH analoga;

10. Postojeća epilepsija, HIV infekcija, dijabetes ili kardiovaskularna, gastrointestinalna, bubrežna, plućna ili bolest jetre u skorijoj anamnezi;

11. Trudnoća, dojenje ili kontraindikacija za trudnoću;

12. Postojeća (u toku poslednjih 12 meseci) zloupotreba alkohola ili droga;

13. Hemioterapija (izuzev za stanja vezana za trudnoću) ili radioterapija u anamnezi; 14. Nedijagnostikovano vaginalno krvarenje;

15. Tumori jajnika, dojki, nadbubrežne žlezde, hipofize ili hipotalamusa i malformacija polnih organa inkompatibilna sa trudnoćom;

16. Abnormalna kariotipizacija pacijenta (ukoliko je kariotipizacija urađena);

17. Preosetljivost na bilo koji proizvod u ispitivanju.

[0042] Ispitanice su bile podvrgnute procesu skrininga koji je uključivao kompletnu medicinsku i ginekološku anamnezu (uključujući anamnezu infertiliteta); transvaginalni ultrazvuk sa merenjem veličine jajnika, broja antralnih folikula i debljine endometrijuma, i potvrdom prisustva oba jajnika i isključivanjem hidrosalpinksa, endometrioma i abnormalnosti jajnika; kompletno merenje visine, težine itd; i uzimanje uzorka krvi (FSH, LH i AMH).

[0043] Kod svake ispitanice, GnRH agonist Synarela (RTM) (200 mikrograma) je primenjen nazalno 21. dana ciklusa. Nishodna regulacija potvrđena je transvaginalnim ultrazvukom 35. dana i definisana kao menstrualno krvarenje i na ultrazvuku vidljivo zadebljanje endometrijuma sa debljinom manjom od 5 mm i odsustvo ciste jajnika. Kada je nishodna regulacija potvrđena, svaka ispitanica je randomizovana u jednu od četiri grupe za stadijum stimulacije, kao što je prikazano ispod (grupe se navode kao kontrolna grupa, grupa sa niskom dozom hCG, grupa sa srednjom dozom hCG, ili grupa sa visokom dozom hCG). Primena GnRH antagoniste nastavljena je kontrolisanom stimulacijom jajnika u nastavku.

[0044] Korak kontrolisane stimulacije jajnika započinje 35. dana ciklusa (u ovom tekstu „1. dan stimulacije”, „1. dan tretmana“, „dan 1. u tretmanu“). Sve ispitanice (n=62) su tretirane rekombinantnim FSH od 150 IJ/dan u formi komercijalno dostupnog preparata Puregon (RTM) (N.V. Organon, Oss, Holandija) počinjući 1. dana tretmana (1. dan stimulacije). Ispitanice u grupama sa niskom, srednjom i visokom dozom hCG su tretirane komercijalno dostupnim preparatom hCG (Predalon (RTM) Organon, Berlin, Nemačka) počinjući 1. dana tretmana (1. dan stimulacije), nakon randomizacije. Četiri studijske grupe su:

Prvog dana stimulacije studijska sestra je podučila pacijentkinju kako da meša lek.

Pacijentkinja je naučena da otvori novu ampulu leka Predalon® 500 IJ svakog dana pre primene i odgovarajuće je razblaži. Drugim rečima, u ovoj studiji FSH i hCG se primenjuju u istoj injekciji. Doza rFSH je održavana konstantnom kod svih pacijentkinja bez obzira na odgovor, izuzev u slučajevima (n=3) gde je postojao neposredan rizik od OHSS, kada je bilo dozvoljeno smanjiti dozu rFSH, nakon 5. dana.

Cilj stimulacije jajnika je postavljen da bude 7-15 oocita u trenutku prikupljanja a maksimalno ukupno trajanje stimulacije je bilo 20 dana. Poželjna dužina trajanja stimulacije [tj. primena FSH u svim studijskim grupama i primena hCG u 2, 3. i 4. studijskoj grupi] je bila od 9 do 13 dana. Ultrazvučni pregled su vršeni 1, 6, 8. i 10. dana i dana indukcije završnog folikularnog sazrevanja. Između 10. dana i dana indukcije završnog folikularnog sazrevanja sa ovulatornom dozom hCG pacijentkinja je bila pregledana svakog drugog ili trećeg dana. Ultrazvuk je korišćen da bi se merio broj i kategorije veličine svakog folikula tokom stimulacije. Ultrazvuk je takođe korišćen da bi se merila debljina endometrijuma, pojava trolinijskog endometrijuma i ehogenost 1. dana, 6. dana i poslednjeg dana stimulacije. Kada je pregled ultrazvukom pokazao da ima ≥ 3 folikula veličine ≥ 17 - 18 mm, visoka doza hCG (10.000 IJ Pregnyl, N.V. Organon, Oss, Holandija) je primenjena to veče ili jednog dana kasnije da bi se indukovalo završno folikularno sazrevanje; ova visoka doza je dobro poznata u ovoj oblasti.

[0045] Uzorci krvi su prikupljani 1, 3, 6, 8, 10. i na dan indukcije završnog folikularnog sazrevanja, kao i danima kada se obavljaju ultrazvučni pregledi. Uzorci krvi su korišćeni za procenu hCG, FSH, LH, estradiola, progesterona, androstenediona, ukupnog testosterona, globulina koji vezuje polne hormone (SHBG), inhibina B i antimilerovog hormona (AMH). Uzorci krvi su centrifugirani 12 minuta na 3000x g i serum je skladišten posebno na -18°C i kasnije analiziran sa svim uzorcima kvantifikovanim u istom postupku. Analize hCG, androstenediona i progesterona su urađene u Laboratorium für Klinische Forschung (LKF; Raisdorf, Nemačka). Estradiol, FSH, LH i AMH su analizirani u Odseku za kliničku biohemiju, Rigshospitalet, Danska.

[0046] Za svaku pacijentkinju, uzimanje oocita i embriotransfer su izvedeni na uobičajen način. Uzimanje oocita je vršeno 36h (±2h) nakon indukcije završnog folikularnog sazrevanja sa primenom rhCG. Folikularna tečnost iz svih folikula je prikupljena i sadržaj procenjivan za svaki pojedinačni folikul. Zabeleženo je da li je oocit dobijen iz folikula ili nije.

Procenjivanje izgleda mase kumulusa i prikupljanje nekih (luteiniziranih) granuloznih ćelija i ćelija kumulusa je obavljeno pri uzimanju oocita.

[0047] Inseminacija putem regularnog IVF je sprovedena 3 h (±2 h) nakon uzimanja oocita u skladu sa uobičajenom kliničkom procedurom.

[0048] Svi oociti su pojedinačno praćeni i procenjivan im je kvalitet na dan uzimanja i 1, 2 i 3. dana nakon uzimanja oocita. Oplođenje i kvalitet embriona su procenjivani (upotrebom invertnog mikroskopa) 20h (±2 h), 26 h (±2 h), 44 h (±2 h) i 68 h (±2 h) nakon uzimanja oocita. Procenjivanje kvaliteta embriona sastojao se od procene broja ćelija i tri parametra morfologije embriona: stepena fragmentisanja, uniformnosti blastomere i multinukleacije. Broj embriona izuzetnog kvaliteta je procenjivan: embrion izuzetnog kvaliteta je definisan kao četiri do pet ćelija 2. dana, sedam ili više ćelija 3. dana, blastomere jednake veličine i fragmentacija ≤20% 3. dana i odsustvo multinukleacije. Definicija „embriona izuzetnog kvaliteta“ je dobro poznata u ovoj oblasti.

Jedan ili dva najbolja embriona su prebačena pacijentkinji 3. dana nakon uzimanja oocita (ostali su krioprezervirani za upotrebu u zameni zamrznutog embriona – FER). Dve nedelje nakon embriotransfera urađen je test na trudnoću da bi se potvrdila trudnoća. Ukoliko je ovaj test bio pozitivan urađen je ultrazvučni pregled pet do šest nedelja nakon embriotransfera. Za svrhu studije, pacijentkinja je smatrana završenom u slučaju negativnog serumskog hCG 13-15. dana nakon embriotransfera. U slučaju pozitivnog serumskog hCG pacijentkinja je pregledana na kliničku trudnoću (7-8. gestacijska nedelja) i na trudnoću koja napreduje (10-12. gestacijska nedelja). Klinički deo studije je formalno bio završen u ovom trenutku ali su sve trudnoće bile (biće) praćene do porođaja. Dodatno, neke pacijentkinje koje su postigle trudnoću koja napreduje su krioprezervirale neiskorišćene embrione a neke pacijentkinje koje nisu postigle trudnoću koja napreduje i dalje imaju neiskorišćene krioprezervirane embrione. Sve trudnoće su ispraćene do porođaja. Dodatno, zaleđeni embrioni dobijeni tokom studije su praćeni jednu godinu nakon završetka studije.

[0049] Vaginalni progesteron je primenjen kao Progestan® tablete 200 mg x 3/dan za lutealnu podršku od dana embriotransfera do potvrđivanja trudnoće ili negativnog testa serumskog βhCG 13-15 dana nakon embriotransfera. Ovo je dobro poznato u ovoj oblasti.

Rezultati

[0050] Rezultati su prikazani u tabelama I do VI. Tabela I uključuje podatke od 10. septembra 2010. godine. Tabela II je slična tabeli I ažuriranoj da bi uključila podatke još jednu godinu nakon završetka studije i ona je tačna od 17. avgusta 2011. godine. Nivoi progesterona u serumu određivani iz uzoraka krvi su prikazani na sl.1.

[0051] Studija je otkrila da primena 100 ili čak 150 IJ hCG kao dnevne doze, zajedno sa150 IJ FSH, obezbeđuje delotvornu kontrolisanu stimulaciju jajnika (COS). Preliminarni rezultati studije (tabela 1) ukazuju da uključivanje hCG, konkretno oko 100 IJ hCG do 150 IJ hCG kao dnevne doze, zajedno sa npr.150 IJ FSH može obezbediti izvesnu optimizaciju u poređenju sa samim FSH. Studija nije otkrila naznake lošeg uticaja na odgovor jajnika, kvalitet embriona ili trudnoću.

[0052] Klinički ishodi u skladu sa grupama lečenja su navedeni u tabeli I i II.

[0053] Uzimanje oocita je sprovedeno kod svih pacijentkinja izuzev kod jedne pacijentkinje u D100 jer nije došlo do razvoja folikula. Konverzija u ICSI je urađena kod jedne pacijentkinje u D100 i jedne pacijentkinje u D150. Transfer nije ostvaren kod sedam pacijentkinja zbog nedostatka oocita pri uzimanju, neuspeha oplođenja i nedostatka embriona koji bi mogli da se prenesu. Transfer blastociste 5. dana je sproveden kod dve pacijentkinje (D100. D150) zbog abdominalnog bola i sumnje na infekciju 2. dana koja je odložila transfer. Nije bila potvrđena bilo kakva infekcija.

[0054] Grupa srednje doze hCG (D100) pokazala je najveću ukupnu stopu trudnoća po započetom novom ciklusu (približno 69%, tabela 1).

[0055] Broj embriona izuzetnog kvaliteta po pacijentkinji je bio analiziran Puasonovom distribucijom (tabela IV). Srednji broj embriona izuzetnog kvaliteta po pacijentkinji je bio D0: 0,8 ± 1,2, D50: 0,5 ± 0,7, D100: 1,2 ± 1,7 i D150: 1,5 ± 1,7 (p=0,04). Srednje vrednosti su upoređivane za četiri grupe i D150 je imala statistički značajno višu srednju vrednost u poređenju sa D50 (tabela IV). Prema tome, otkriveno je da je postojao značajan uticaj hCG na broj embriona izuzetnog kvaliteta 3. dana. Najveći broj je otkriven u grupi koja je dobijala 150 IJ hCG na dan.

[0056] Nivoi hormona u serumu su prikazani u tabeli VI. Postojano stanje nivoa serumskog hCG je postignuto 6. dana stimulacije.

[0057] Na dan primene hCG da bi se indukovalo završno sazrevanje folikula („hCG dan“, vidi tabelu VI), serumsku nivoi hCG (IJ/l) su bili D0: <0,1, D50: 3,1 (2,6-3,6), D100: 5,5 (4,1-7,4) i D150: 11,0 (8,9-13,6) (P<0,001). Prema tome, nivo hCG u serumu je skoro dupliran kada je doza hCG bila povećana za 50 IJ. Nivoi serumskog androstenediona su bili značajno povećani pri višim dozama hCG. Na hCG dan, dve grupe kojima su date najveće doze hCG su imale najveće vrednosti serumskog estradiola (P=0,090). D150 je imala najveći serumski progesteron i značajno se razlikovala od D0 sa najmanjom vrednošću. Nivoi FSH i LH nisu varirali između grupa.

[0058] Cilj studije je bio da otkrije dozu hCG koja bi dostigla maksimalni nivo iznad kojeg bi neki od parametara koji se mere postali manje povoljni za trudnoću. Za progesteron, povećanje doza iznad 150 IJ indukovalo je da srednje vrednosti serumskog progesterona dostignu 1,2 ng/ml (vidi tabelu VI, sl.1). One su se približile vrednosti od 1,5 µg/l koja je pokazala uticaj na smanjenje učestalosti trudnoće koja napreduje (Andersen, Devroey et al., 2006; Bosch, Labarta et al., 2010). Takođe je navedeno da je visoka doza hCG bila povezana sa povećanjem zadebljanja endometrijuma koje je možda takođe povezano sa smanjenom učestalošću trudnoća koje napreduju.

[0059] Rezultati sugerišu da ukoliko je obezbeđivanje velikog broja embriona izuzetnog kvaliteta glavni cilj (npr. da bi se obezbedili izvesni embrioni za naknadno zamrzavanje), onda suplementacija sa npr.150 IJ hCG (veća doza) može biti odgovarajuća. Međutim, ukoliko je trudnoća koja napreduje u ciklusu u kojem je izvršeno uzimanje oocita takođe cilj, doza od oko 100 IJ hCG može biti više odgovarajuća zato što ona obezbeđuje kombinaciju velikog broja embriona izuzetnog kvaliteta i najbolje šanse za trudnoću koja napreduje.

Neželjene reakcije/događaji

[0060] Sindrom hiperstimulacije jajnika (OHSS) nije bio uočen u dve grupe koje su dobijale najveće doze hCG nagoveštavajući dalje prednosti ovih doza; dve pacijentkinje, po jedna u grupi D0 odnosno D50 su imale dijagnostikovan OHSS. Jedna pacijentkinja u grupi D50 je imala torziju jajnika. Transfer blastociste 5. dana je izveden kod dve pacijentkinje (D100, D150) zbog abdominalnog bola i sumnje na infekciju 2. dana koja je odložila transfer. Nije bila potvrđena bilo kakva infekcija.

[0061] Ukupan broj gubitaka trudnoće je bio 5 iz razloga ektopične trudnoće (2) i spontanog pobačaja (3).

Tabela I. Ishod IVF ciklusa<1>kod 60 FSH pen-protokolom* tretiranih pacijentkinja, u skladu sa dozama hCG od 0, 50, 100 i 150 IJ/dan, primenjenih kao dopunski tretman od 1. dana stimulacije.

Doza 0 Doza 50 Doza 100 Doza 150 Ciklusi 16 15 16 13 Aspiracije 16 15 15 13 Transfer 14 14 15 10 Trajanje tretmana (dani) 10.25 9.33 9.88 10.80 Ukupna doza (IJ) 1538 1385 1475 1562 Uzeti oociti 9.3 8.5 8.6 11.3 Embrioni izuzetnog kvaliteta po 0.75 0.47 1.18(19/1 1.50 (19/13) pacijentkinji (12/16) (7/15) 6) Krioprezervirani embrioni (n) 44 33 45 41 Krioprezervirani embrioni po 2.75 2.70 2.82 3.15 pacijentkinji

Debljina endometrijuma (mm), hCG 9.61 9.66 9.51 11.17 dan

Pozitivan hCG / započet ciklus 7/16 5/15 7/16 5/13 (38.5%)

(43.8%) (33.3%) (43.8%)

Klinička trudnoća / započet ciklus 4/16 4/15 6/16 5/13 (38.5%)

(25.0%) (26.7%) (37.5%)

Trudnoća koja napreduje / započet 4/16 4/15 4/16 4/13 (30.8%) ciklus (25.0%) (26.7%) (25.0%)

Višestruke trudnoće nakon „novih 0 0 0 0 ciklusa“ (n)

Broj FER<2>ciklusa u junu 2010. 6 7 8 2 godine

Pozitivan hCG nakon FER / FER 1/6 2/7 4/8 (50%) 1/2 (50%) ciklusi (16.7%) (28.6%)

Trudnoća koja napreduje nakon FER 1 1 3 1 (n) 0 0 1 1 Višestruke trudnoće nakon FER (n)

Ukupan broj pozitivnih hCG / 8/16 7/15 11/16 6/13 (46.2%) započet „nov“ ciklus (50%) (46.7%) (68.8%)

Ukupan broj trudnoća koje napreduju 5/16 5/15 7/16 5/13 (38.5%) / započet „nov“ ciklus (31.3%) (33.3%) (43.8%)

Ukupan broj trudnoća koje napreduju 0 0 1 1 (n)

* Dve pacijentkinje su povučene nakon randomizacije na 150 IJ/dan hCG. Njima je ciklus otkazan nakon 9 odnosno nakon 3 dana stimulacije. Ovo je bilo posledica velike greške u doziranju hCG. Umesto 150 IJ/dan jedna pacijentkinja je primala 1500 IJ dnevno tokom 3 dana, druga pacijentkinja je primila 1500 IJ 2. dana stimulacije.

<1>Podaci su od 1. septembra 2010. godine.

<2>FER znači Zamena zamrznutog embriona

Tabela II. Ishod ciklusa.

Doza 0 Doza 50 Doza 100 Doza 150 P-(n=16) (n=15) (n=16) (n=13) vrednost Trajanje tretmana (dani) 10.3 ± 9.3 ± 1.4 9.9 ± 1.3 10.4 ± 0.14

1.4 1.1

Ukupna doza rFSH (IV) 1538 ± 1385 ± 1475 ± 1562 ± 0.10

209 232 195 163 Pacijentkinje koji su dostigle 16 (100) 15 (100) 15 (94) 13 (100) 0.42 uzimanje oocita [n(%)]

Uzeti oociti / po prikupljanju 9.3 ± 6.3 8.5 ± 4.4 9.2 ± 4.2 11.3 ± 0.53

5.7

Stopa oplođenja (%)<a>0.77±0.2 0.72±0.2 0.83±0.2 0.67±0.3 0.51

7 7 3 4

Stopa deobe<b>0.72 ± 0.66±0.2 0.77 ± 0.60 ± 0.41

0.27 7 0.23 0.34 Pacijentkinje sa 14(88) 14 (93) 15 (94) 10 (77) 0.48 embriotransferom [n (%)]

Prebačeni embrioni 1.1 ± 1.1 ± 1.2 ± 1.0 ± 0.0 0.37*

0.27 0.27 0.41

SET [n (% po 13 (93) 13(93) 12 (80) 10 (100) 0.37 embriotransferu)]

Ukupna stopa implantacije<c>(%) 4/15 4/15 (27) 5/18 (28) 4/10 (40) 0.78

(27)

Pacijentkinje sa 8 (50) 8 (53) 12 (75) 8 (62) 0.48 krioprezerviranim embrionima

Krioprezervirani embrioni po 2.8 ± 3.7 2.2 ± 2.6 2.8 ± 2.4 3.2 ± 3.4 0.87 pacijentkinji

Pozitivan hCG / započet ciklus 7 (44) 5 (33) 7 (44) 5 (39) 0.92 Klinička trudnoća / započet 4 (25) 4 (27) 6 (38) 4 (31) 0.87 ciklus

Živorođenja<d>/ započet ciklus 4 (25) 4 (27) 7 4 (25) 4 (31) 2 0.98 Broj FER ciklusa

Pozitivan hCG nakon FER / 1 (17) 2 (29) 1 4 (50) 3 1 (50) 1 0.57 FER ciklus Živorođenja nakon

FER (n)

Ukupan broj živorođenja / 5 (31) 5 (33) 7 (44) 5 (39) 0.89 započet „nov ciklus“

Vrednosti su srednja vrednost ± standardna devijacija ili broj (procenat kolone).<a>Oplođeni oociti po intaktnom uzetom oocitu.<b>>1 ćelije 2. dana po intaktnom aspiriranom oocitu.<c>Gestacione kese po embrionima koji su prebačeni.

<d>Svi novi transferi su bili pojedinačni.<e>Dve višestruke trudnoće nakon FER.

*neparametarski test

Tabela III. Karakteristike stimulacije.

Doza 0 Doza 50 Doza 100 Doza 150 P-(n=16) (n=15) (n=16) (n=13) vrednost hCG dan

Folikuli ≤ 10 mm 8.6 ± 4.8 7.7 ± 4.2 7.2 ± 4.2 7.9 ± 4.5 0.86 Folikuli 11-14 mm 7.9 ± 5.8 6.7 ± 5.1 6.5 ± 4.0 5.3 ± 4.4 0.58 Folikuli ≥ 15 mm 5.8 ± 2.0 6.4 ± 2.6 7.9 ± 3.6 7.5 ± 2.9 0.16

Endometrijum (mm)

1. dan stimulacije 3.0 ± 0.9 2.9 ± 1.0 2.6 ± 0.6 2.7 ± 0.8 0.48 6. dan stimulacije 6.2 ± 1.7 6.8 ± 2.2 6.7 ± 1.6 6.8 ± 1.8 0.71 hCG dan 9.6 ± 1.8 9.7 ± 2.3 10.1 ± 1.9 11.2 ± 2.5 0.20 Vrednosti su srednja vrednost ± standardna devijacija.

Tabela IV. Primarni ishod ispitivanja.

Doza 0 Doza 50 Doza 100 Doza 150 P-(n=16) (n=15) (n=16) (n=13) vrednost Ukupni broj embriona (n) 102 71 99 88

Ukupni broj embriona koji 49 35 58 47

mogu da se prenesu (n)

Ukupni broj embriona 12 7 19 19

izuzetnog kvaliteta (n)

Embrioni po pacijentkinji<a>6.4 ± 4.7 4.7 ± 3.6 6.2 ± 4.3 6.8 ± 5.7 0.44 Embrioni koji mogu da se 3.1 ± 3.9 2.3 ± 2.3 3.6 ± 2.6 3.6 ± 3.5 0.65 prenesu po pacijentkinji<a>

Embrioni izuzetnog kvaliteta 0.8 ± 1.2 0.5 ± 0.7 1.2 ± 1.7 1.5 ± 1.7 0.23 po pacijentkinji<a>

Embrioni izuzetnog kvaliteta 0.8 ± 1.2 0.5 ± 0.7 1.2 ± 1.7 1.5 ± 1.7 0.04 b

Pacijentkinje sa embrionima 6(38) 5 (33) 8 (50) 8 (62) 0.43 izuzetnog kvaliteta [n (%)]

Embrioni izuzetnog kvaliteta 8.2 ± 6.1 ± 11.4 13.7 ± 12.3 ± 0.44 / uzeti oociti (%) 13.2 16.8 13.8 Vrednosti su srednja vrednost ± standardna devijacija ili broj (procenat kolone).<a>ANOVA.<b>Puasonova distribucija.

Tabela V. Primarni ishod ispitivanja. Nivoi hCG 6. dana.

Nivoi hCG 6. dana stimulacije 0,5 - 3,5 3,6 - 8,0 8,1 - 21,1 P-(IJ/l) (n=16) (n=14) (n=14) vrednost Embrioni izuzetnog kvaliteta po 0,5 ± 0,9 1,1 ± 1,8 1,5 ± 1,5 0,03<a>pacijentkinji

Vrednosti su srednja vrednost ± standardna devijacija.<a>Puasonova distribucija

Tabela VI. Endokrini nalazi.

Doza 0 (n=16) Doza 50 Doza 100 Doza 150 P-(n=15) (n=16) (n=13) vrednost hCG (IJ/l)

Dan stimulacije I <0.1 <0.1 <0.1 <0.1

Dan stimulacije 3 <0.1 1.6 (1.2-2.1) 3.1 (2.2-4.4) 6.3 (5.2-7.7) <0.01* Dan stimulacije 6 <0.1 2.2 (1.1-4.1) 5.7 (4.4-7.5) 10.5 (8.5-13.2) <0.01* Dan stimulacije 8 <0.1 2.9 (2.3-3.6) 5.8 (4.3-7.7) 10.8 (8.5-13.8) <0.01* Dan stimulacije 10 <0.1 2.8 (1.7-4.7) 5.7 (3.9-8.3) 11.2 (8.4-15.1) <0.01*hCG dan<0.1 3.1 (2.6-3.6) 5.5 (4.1-7.4) 11.0 (8.9-13.6) <0.01 Androstenedion (ng/mL)

Dan stimulacije 1 1.1 (0.9-1.2) 1.3 (1.1-1.6) 1.1 (0.9-1.4) 1.1 (0.9-1.2) 0.27 Dan stimulacije 6 1.2 (1.0-1.4) 1.8 (1.5-2.1) 1.5 (1.3-1.9) 1.5 (1.2-1.8) 0.03hCG dan2.1 (1.6-2.6) 3.2 (2.3-4.5) 4.0 (3.2-5.0) 4.6 (3.5-6.1) <0.01 Progesteron (ng/mL)

Dan stimulacije 1 0.48 (0.38-0.59) 0.59 (0.45- 0.43 (0.34- 0.45 (0.34- 0.24

0.77) 0.55) 0.60)

Dan stimulacije 6 0.47 (0.39-0.57) 0.72 (0.58- 0.47 (0.36- 0.51 (0.39- 0.02

0.90) 0.60) 0.60)

Dan stimulacije 8 0.61 (0.49-0.76) 0.77 (0.58- 0.63 (0.51- 0.62 (0.46- 0.48

1.02) 0.78) 0.82)

Dan stimulacije 0.62 (0.47-0.82) 0.82 (0.53- 0.66 (0.47- 0.97 (0.72- 0.09

1.26) 0.91) 1.31)

hCG Estradiol dan 0.72 (0.58-0.89) 1.03 (0.79- 0.92 (0.79- 1.17 (0.82- 0.03 (nmol/L) 1.34) 1.08) 1.67)

Dan stimulacije 1 <0.1 <0.1 <0.1 <0.1

Dan stimulacije 3 0.2 (0.1-0.2) 0.3 (0.1-0.4) 0.2 (0.1-0.3) 0.2 (0.1-0.2) 0.31 Dan stimulacije 6 0.8 (0.1-1.2) 1.9 (1.2-3.0) 1.3 (0.7-2.3) 1.2 (0.7-2.0) 0.09 Dan stimulacije 8 1.7 (1.1-2.5) 2.5 (1.1-5.5) 3.4 (1.9-6.0) 3.5 (2.4-5.2) 0.19 Dan stimulacije 4.1 (3.0-5.6) 5.9 (3.5-9.8) 4.6 (1.8-11.8) 7.3 (4.1-13.1) 0.41hCG FSH dan (IJ/l)6.3 (3.7-10.8) 10.0 (6.3-16.0) 12.8 (9.5-17.2) 12.0 (7.2-20.0) 0.09 Dan stimulacije 1 3,0 (2.3-4.1) 3.2 (2.5-4.1) 3.1 (2.4-4.1) 2.4 (1.7-3.2) 0.43 Dan stimulacije 3 8.9 (8.0-9.9) 9.1 (8.3-9.9) 8.8 (7.6-10.1) 8.8 (7.8-9.9) 0.97 Dan stimulacije 6 11.6 (10.7-12.7) 11.6 (10.5- 11.7 (10.3- 11.2 (10.1- 0.93

12.9) 13.3) 12.4)

Dan stimulacije 8 11.7 (10.7-12.9) 10.9 (8.7-13.6) 11.9 (10.4- 11.8 10.6- 0.77

13.6) 13.1)

Dan stimulacije 10.8 (9.8-12.1) 12.5 (10.6- 11.8 (9.7-14.2) 12.5 (10.8- 0.35

14.6) 14.6)

hCG LH dan (IJ/l)11.2 (10.2-12.2) 11.7 (10.4- 10.9 (9.6-12.4) 11.7 (10.4- 0.73

13.2) 13.1)

Dan stimulacije 1 3,0 (2.3-4.1) 3.2 (2.5-4.1) 3.1 (2.4-4.1) 2.4 (1.7-3.2) 0.43 Dan stimulacije 3 2.1 (1.7-2.7) 2.1 (1.6-2.8) 2.1 (1.5-2.9) 1.7 (1.3-2.2) 0.48 Dan stimulacije 6 1.9 (1.5-2.4) 1.9 (1.4-2.8) 1.7 (1.3-2.1) 1.2 (0.8-1.9) 0.15 Dan stimulacije 8 1.7 (1.2-2.3) 1.9 (1.2-3.0) 2.2 (1.7-2.9) 1.5 (1.0-2.1) 0.35 Dan stimulacije 1.9 (1.4-2.5) 1.7 (0.9-3.4) 2.3 (1.5-3.5) 2.0 (1.2-3.4) 0.72hCG dan2.1 (1.5-2.9) 1.9 (1.3-2.6) 2.1 (1.6-2.8) 1.5 (1.1-2.1) 0.41 Vrednosti su srednja vrednost i 95% IP. Apsolutna razlika između grupa (%) *Neparametarski test

Zaključak

[0062] Suplementacija sa 100 ili 150 IJ hCG od prvog dana stimulacije može povećati stopu trudnoća i/ili broj embriona izuzetnog kvaliteta.

Claims (2)

Patentni zahtevi

1. Proizvod koji sadrži folikulostimulirajući hormon (FSH) i humani horionski gonadotropin (hCG) za upotrebu u lečenju infertiliteta kontrolisanom stimulacijom jajnika za razvoj jednog ili više embriona vrhunskog kvaliteta, pri čemu je FSH za primenu u dozi od 75 do 250 IJ FSH dnevno počinjući od prvog dana tretmana i nastavljajući dva do dvadeset dana; a hCG je za primenu u dozi od 140 do 190 IJ hCG dnevno počinjući od prvog dana tretmana i nastavljajući tokom dva do dvadeset dana.

2. Proizvod za upotrebu prema zahtevu 1, naznačen time što tretman obuhvata dalji korak zamrzavanja najmanje jednog embriona vrhunskog kvaliteta.